TUhjnbcbe - 2021/5/15 17:21:00
撰稿：上海交通大医院金倩范建高日前，欧洲肝脏协会（EASL）国际肝脏基金会组织全球相关专家及社团就全球非酒精性脂肪性肝病的流行现状、危害及其预防、治疗和管理对策展开充分研讨，并通过专家投票形式对写作组起草的共识声明进行表决和评论。为了让我国对脂肪肝感兴趣的同道及时了解相关进展并宝贵意见，同时也是为了推进中国健康促进基金会和中国肝炎防治基金会加大对脂肪肝的防控力度，我们特地将用于第二轮投票的相关推荐意见翻译成中文。特别强调这只是《非酒精性脂肪性肝病全球公共卫生共识声明》的草案，正式文版将会更加科学和严谨。1.非酒精性脂肪性肝病的人力和经济负担1.1.现估计非酒精性脂肪性肝病影响着全球20-25％的成年人口，预计20％的非酒精性脂肪性肝病患者会进展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。但是，按纤维化阶段、年龄、性别、风险状况和国家分类的可靠流行病学估计性研究是有限的。缺乏相关数据是国家和全球各级采取一致行动的一大阻碍。1.2.许多国家的中央登记处、电子医疗记录或官方统计数据都是重要的信息来源。然而，目前尚缺乏相关官方共识，例如使用哪种国际疾病分类（ICD）编码作为非酒精性脂肪性肝病的暴露因素和疾病结局。这在一定程度上限制了各渠道来源数据的可比性。1.3.有关于儿童非酒精性脂肪性肝病的数据很少，其估计患病率的差异很大。同时，非酒精性脂肪性肝病儿童患者长期健康结局的信息也十分有限。但是，现有数据表明非酒精性脂肪性肝病是一个日益严重的儿童公共卫生问题，在肥胖儿童中尤为普遍。1.4.代谢性危险因素，尤其是胰岛素抵抗、2型糖尿病、超重/肥胖和内脏肥胖是非酒精性脂肪性肝病发生发展的主要危险因素。遗传因素也使个体易患该病。在研发预防和治疗疾病方法时，都需要认识并考虑到这些因素。1.5.非酒精性脂肪性肝病与其他慢性病的关联被认为部分是由发生在肝脏的代谢性炎症所介导的。非酒精性脂肪性肝病与代谢综合征是一种双向因果关系，其涉及到加重胰岛素抵抗和易致动脉粥样硬化性血脂异常。相较于普通人群，2型糖尿病患者（T2DM）中非酒精性脂肪性肝病的患病率更高，而非酒精性脂肪性肝病患者中T2DM的发生率约高出两倍。1.6.除健康原因外，对非酒精性脂肪性肝病采取行动还有经济和社会理由。证据表明，该疾病造成了高额的医疗费用、巨大的社会经济损失，以及生活质量的下降，且对进展性肝纤维化和肝硬化患者的影响最大。早期干预可以减轻疾病负担、相关医疗费用和经济损失。2.重视非酒精性脂肪性肝病2.1.提高非酒精性脂肪性肝病作为公共卫生问题的话题度，需要有关于疾病、结局以及采取何种行动的明确信息。这些都应该为不同受众量身定做，从心脏病专家、糖尿病专家和内分泌专家等到普通群众，包括高危人群、媒体和医疗保健决策者。2.2.目前，尚未就脂肪肝的理想命名达成共识，这是科普该疾病及其结局的一大绊脚石。这无疑也是对提高其他医疗保健专业人员和非技术人群的疾病认识的一个挑战。2.3.初级保健医务人员和糖尿病专科医生在识别进展性肝纤维化患者并将其转介给肝脏专科医生方面发挥着重要作用。但是，在许多医疗机构中，这些小组只能使用简单的工具来评估患者对专科医生转诊的需求或了解他们在治疗疾病的过程中所起的作用。3a.定义和实施非酒精性脂肪性肝病护理模式3.1.护理模式（ModeofCare）是一种根据具体情况而定的框架，概述了如何在连续护理过程中对患者进行管理。良好的护理模式应概述患者需要哪些服务，哪里提供这些服务以及由谁提供，并应考虑如何将其整合到特定的医疗环境中。鉴于非酒精性脂肪性肝病的疾病谱广泛，并且不同疾病谱患者需要不同级别的护理。因此，明确定义的护理模型对于减轻疾病负担至关重要。3.2.鉴于非酒精性脂肪性肝病患者通常伴有多种合并症，非酒精性脂肪性肝病的护理需要由一个多学科团队开发和提供。团队的组成将根据具体情况而定，但应考虑肝脏健康、初级保健、内分泌/糖尿病、心脏病、儿科、营养学、肥胖症、运动生理学、心理学、移植手术以及药房和实验室等方面专家的共同参与。3.3.关于不同非酒精性脂肪性肝病护理模式对患者结局和成本效益的实际影响的证据有限。在不同的医疗环境和背景下，这种局限性将妨碍到我们设计和提供良好的疾病护理。3.4.并非所有非酒精性脂肪性肝病患者都需要由专家主导的护理来管理肝脏问题，大多数患者可以在初级医疗机制进行管理。护理路径是一个针对特定环境的框架，用于指导相互决策和患者护理过程的组织，包括确定何时应将患者转介至专科护理（如肝病/胃肠病、移植外科医生）的标准。3.5.肝纤维化分期是非酒精性脂肪性肝病患者长期肝脏相关结局的重要预测指标。进展性肝纤维化的风险是评估患者是否需要转诊到专业肝脏护理的合适指标。3.6.非侵入性检查（NITs），尤其是顺序进行NITs时，可以有效排除进展性肝纤维化以及是否需要进一步评估或转诊到肝病/肝脏诊所。然而，很少有医疗机构采用这种风险分层方法。3.7.各种非侵入性检查的有效性和使用情况因医疗机构而异。如果非商业性血液检测指标的评分（如FIB-4）可以更加便捷且广为人知，则可以在大多数初级和二级医疗机构（如糖尿病诊所）实施。3.8.2型糖尿病和肥胖人群是明确的非酒精性脂肪性肝病高危患者，其罹患非酒精性脂肪性肝病相关并发症的风险更高。为了有效地照顾这些患者，需要整个医疗系统的协作。3b.非酒精性脂肪性肝病的护理模式：儿童（18岁以下）注意事项3.9.由于缺乏前瞻性研究以及疾病本身的复杂特性，包括儿童独特的病理学，大家对儿童非酒精性脂肪性肝病的自然史了解甚少。儿童非酒精性脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病）长期结局的相关数据还很缺乏。然而，非酒精性脂肪性肝病却在儿童患者的成长过程继续发展，包括进展为肝硬化的终生风险。有关非酒精性脂肪性肝病自然史、病理生理学和疾病进展危险因素的数据将有助于提高儿童和青少年非酒精性脂肪性肝病的诊断和治疗水平。3.10.生命早期肥胖率的增加将可能导致儿童非酒精性脂肪性肝病发病率上升，而儿童期非酒精性脂肪性肝病将持续至成年。护理模式则需要促进从儿科到成人护理的平稳过渡。3.11.常规用于成年患者的几种经充分验证的非侵入性检查（例如FIB-4）在儿童中应用的效果不尽如人意。尽管我们在开发用适用于儿童的非侵入性检查方面取得了最新进展，包括通过弹性成像技术识别进展性肝纤维化，但是肝脏活检仍是唯一可靠的纤维化分期方法。缺乏经验证后适用于儿童的非侵入性检查是及时诊断和相关护理的一个障碍。3.12.现有数据表明，儿童非酒精性脂肪性肝病与肝脏和非肝脏疾病的发病率和死亡率均相关。进展性肝纤维化患者可能会受益于为其独特的医疗需求而量身定制的多学科管理方法。3c.定义非酒精性脂肪性肝病的护理模型：对资源匮乏地区的考虑3.13.非侵入性检查等诊断工具的实用性在资源匮乏地区可能会受到限制，尤其是更昂贵的基于影像的检查，这就要求相关专业人员务实地开发低成本系统。3.14.目前，非酒精性脂肪性肝病尚未纳入WHO关于资源匮乏地区主要非传染性疾病的初级医疗保健筛查、诊断和治疗的指南。缺乏这种指南极大阻碍了对该地区人群护理的改进。4.治疗和护理的注意事项4.1.改变相关危险因素的生活方式干预是非酒精性脂肪性肝病治疗的基石，并且有证据表明此类干预措施可以预防疾病进展，在某些情况下还可以逆转肝纤维化。即使同时进行药物治疗，针对危险因素的改变生活方式治疗仍是非酒精性脂肪性肝病疾病管理的核心要素。4.2.为获得非酒精性脂肪性肝病的预防和早期治疗计划，必须将其纳入相关的国家医疗保健*策和指南，并要有足够的资金储备。私人和公共纳税人/资助人在提供相关财务支持（例如，报销）方面可以发挥关键作用。4.3.肝活检的侵入性、组织学内在异质性以及缺乏长期临床获益的替代检查手段，这些都减慢了非酒精性脂肪性肝病有效治疗研发的进展。5.患者和社区视角5.1.非酒精性脂肪性肝病患者可以提供有关设计和实施干预措施的宝贵见解，以维护和改善其健康。患者和相关组织都应积极参与制定解决非酒精性脂肪性肝病问题的相关*策和战略。5.2.鉴于非酒精性脂肪性肝病目前是一个被忽视的公共卫生问题，那些高知名度的患者可以帮助人们提高疾病认知并倡导变革。5.3.鉴于非酒精性脂肪性肝病与某些NCDs（非传染性疾病)之间的密切关系，我们应加强与其他相关患者群体（包括癌症、糖尿病和肥胖症组织）合作，以扩大疾病相关预防和治疗的共同信息。5.4.在解决健康问题时，耻辱感可能是一大障碍。一般来说，肝脏疾病通常与过量饮酒有关，而非酒精性脂肪性肝病通常与肥胖有关。两者都被高度污名化，在制定非酒精性脂肪性肝病预防和治疗方法时，需要承认和解决这种污名化。6.非酒精性脂肪性肝病公共卫生议程的领导6.1.国家和地区肝脏协会将与*府和其他利益相关方合作，在应对非酒精性脂肪性肝病方面发挥领导作用，包括制定公共卫生策略和指南以及与其他疾病协会和组织合作。6.2.世界卫生组织等多边组织在制定和实施非酒精性脂肪性肝病应对措施方面发挥重要作用。首先要认识到这是个重要的健康问题，其次要支持国家主导应对公共卫生所作的努力。6.3.全球努力扩大全民健康覆盖范围（UHC），确保卫生体系以人为本，为全面解决非酒精性脂肪性肝病和肥胖在内的非传染性疾病（NCDs）提供一种机制。7.解决非酒精性脂肪性肝病问题的*策和整个社会的方法7.1.全世界几乎所有国家都没有针对非酒精性脂肪性肝病的国家公共卫生策略。这突出说明了国家卫生议程对其重视程度不高，需要共同努力以形成和提供适当的公共卫生对策。7.2.尽管非酒精性脂肪性肝病与其他慢性疾病（包括2型糖尿病、肥胖症和心血管疾病）密切相关，但针对这些疾病的国家策略或临床指南却很少提及非酒精性脂肪性肝病。当前需重视我们对非酒精性脂肪性肝病的