作者：上海交通大医院杨菁范建高代谢相关脂肪性肝病就是原先所说的非酒精性脂肪性肝病，不仅可以导致肝硬化、肝癌和肝功能衰竭，还与2型糖尿病、动脉硬化性心脑肾血管疾病以及结直肠肿瘤等高发密切相关。随着体重超重和腹型肥胖的流行，代谢相关脂肪性肝病现已累及四分之一的成人；并且，越来越多的慢性乙型肝炎病*感染和长期达量饮酒的患者合并代谢相关脂肪性肝病，严重危害人民生命健康。代谢相关脂肪性肝病的治疗目标包括：（1）减少体脂含量，特别是腹部内脏脂肪（减少腰围）和肝脏脂肪含量（逆转脂肪肝），避免骨骼肌减少并防治肌肉衰减综合征（肌少症）；（2）阻止肝脏炎症和坏死逐步发展为肝纤维化、肝硬化和肝衰竭；（3）改善患者的生活质量，降低住院和门诊医疗负担及需求；（4）防治代谢相关的心血管、代谢并发症，并减少肥胖、胰岛素抵抗相关肿瘤的发生率。代谢相关脂肪性肝病的治疗方法包括改变不良生活方式、药物防治代谢紊乱、心血管危险因素及脂肪性肝炎和肝纤维化，手术减肥和治疗终末期肝病。目前保肝抗炎抗纤维化的药物主要用于脂肪性肝炎特别是有显著肝纤维化的患者，腹腔镜或胃镜下代谢手术仅有用于为数不多的肥胖患者，少数符合条件的终末期肝病患者才能接受肝脏移植手术避免死亡。改变生活方式治疗至今仍是治疗代谢相关脂肪性肝病最为重要的治疗手段，它不但是无肝酶增高（可能无肝炎）、无肝脏弹性增加（可能无显著肝纤维化）的脂肪性肝病患者惟一有效的治疗选择，而且是减肥的代谢手术后防止体重反弹、肝脏移植手术后避免脂肪肝复发、以及药物治疗脂肪性肝炎有效的前提条件。为此，对于代谢相关的脂肪性肝病患者来说，需要及时改变不良生活方式并尽可能将健康行为维持终身。节食与营养与健康人群相比，代谢相关脂肪性肝病患者的膳食热量超标，并且摄入过多的饱和脂肪酸、胆固醇、果糖以及深加工食品，而ω-3多不饱和脂肪酸、维生素、纤维素以及粗粮则摄入不足；茶水、咖啡喝的不多，含糖饮料和含酒精饮料则消耗增多；一日三餐热量的分配严重失衡，早餐不吃或吃的太少，晚餐吃的太多且吃的太晚，经常吃夜霄。大量的临床研究证据表明，限制膳食热量（卡路里）是减肥和治疗脂肪肝的有效方法和前提条件，至于是限制脂肪还是减少碳水化合物，是否限制动物蛋白都不太重要。鉴于目前证据有限，目前并无有效举措指导制定饮食处方来纠正患者失衡的营养要素并补充缺乏的维生素、矿物质、纤维素，从而提高减肥和降低代谢风险及避免肌少症的风险。为此，代谢相关脂肪性肝病患者可以根据自己的爱好选择合适的节食方案。kcal/d～kcal/d的热量赤字是代谢相关脂肪性肝病患者合适的饮食治疗举措，建议成年女性每天饮食热量为kcal至1kcal，男性为1kcal至kcal。具体减少多少热量也可根据体力活动和体型等情况进行适当调整。总之，饮食治疗无需太复杂，患者只要将当前每天的热量摄入减少两至三成就可以。一天三餐，定时限量，每餐只吃七至八分饱。体育锻炼体力活动和锻炼是避免肌肉萎缩、保持心肺功能和减肥的最佳方法之一。运动本身是减少肝脏脂肪变性的有效方法，即使在没有体重减轻的情况下也是如此，对于非肥胖脂肪肝以及合并肌少症的脂肪肝患者的康复至关重要。长期坚持中等量有氧运动的患者血脂、血糖、血压、尿酸及转氨酶等代谢紊乱的指标都可以慢慢改善，肝脏脂肪沉积也可以显著减少，伴心血管疾病发病风险下降。无论是耗时30分钟以上的中等量有氧运动还是10分钟之内就可以完成的抗阻训练对于改善脂肪肝和代谢指标均有效。应用磁共振定量肝脏脂肪含量的研究显示，为期8周的力量训练（阻抗运动）就可观察到肝脏脂肪程度减轻的积极作用；每周超过60分钟的有氧运动就能减少肝脏脂肪含量，但每周持续运动超过min以上的减脂效果最佳。肥胖及代谢相关脂肪性肝病患者可以根据自己的兴趣、条件、身体状况，选择适合自己的锻炼方法并坚持。对于大多数患者来说，合理选择上下班的交通工具很重要，一定在避免在办公室久坐，争取机会利用短暂时间走动或做点力量锻炼。从家至学校或单位仅仅3千米以内者，建议大步快走去上下班；3至6千米者可以骑自行车；更远者如有可能建议乘公共交通，但上下班时争取各走1千米至2千米。非药物治疗的效果通过增加体育锻炼和限制热量的节食相结合的改变生活方式减肥，是目前治疗代谢相关脂肪性肝病的主要手段，并被中国、美国、欧洲等国家和地区的肝病研究协会强力推荐。在观察到肝脏脂肪变性改善之前，患者的体重至少需要较原先减少3%～5%。对于70千克的代谢相关脂肪性肝病患者来说，不管其胖瘦和高矮，6个月内体重减少2千克至3.5千克才能使单纯性脂肪肝逆转。以肝活检组织学改善为终点的临床研究显示，成功减肥组代谢相关脂肪性肝病患者脂肪性肝炎活动性积分下降2.4分（从基线的4.4分降至2.5分）。随访中体重减轻的量与肝组织学改善程度密切相关，体重减少7%以上的患者其脂肪性肝炎可以完全逆转。包括8项体重减轻的随机对照的临床试验的荟萃分析显示，6项研究证实7%的体重减轻就可以显著改善脂肪性肝炎，另外2项研究认为体重减少10%以上并不会导致进一步的肝脏组织学获益。尽管减肥能有效改善脂肪性肝炎，但只有不到一半的患者在临床研究中能够达到这样的目标。尽管肝脏的脂肪变性、气球样变、小叶炎症和脂肪性肝炎的活动性积分在成功减肥后都能得到改善，但并存的肝纤维化往往并不能显著改善。年的一项前瞻性队列研究两次肝活检证实，体重减轻7%-10%后，肝脂肪变改善率高达%，脂肪性肝炎的缓解率亦高达90%；在体重下降超过10%的群体中甚至有45%的患者肝纤维化程度减轻。为此，国内外脂肪性肝病的临床实践指南推荐代谢相关脂肪性肝病特别是脂肪性肝炎并肝纤维化的患者，1年内体重需减轻7%～10%以上，从而有效改善脂肪性肝炎并让肝功能转氨酶等指标恢复正常。目前尚无比较饮食与运动或两者联合治疗代谢相关脂肪性肝病的大样本的临床研究。鉴于增加运动和节制饮食的成本低，而久坐及贪食的健康风险大，增加运动和节制饮食应该是治疗代谢相关脂肪性肝病的首要措施，甚至是单纯性脂肪肝患者惟一的治疗措施。理论上，将有氧运动与阻抗锻炼相结合、饮食疗法与运动疗法相结合将会更好减肥和防治脂肪性肝炎。随访及监测对于坚持少吃多动生活方式减肥和防治肌少症及其相关脂肪肝的患者，应经常自我测量体重、腰围、血压，每隔3月至6医院检查血脂全套、血糖、糖化血红蛋白和肝酶；每隔6月至12医院检查上腹部B超，甚至心电图；必要时根据医生建议可能还需要做人体成分分析和肝脏脂肪及纤维化定量检查（FIBROSCAN检查）。饮食日记和电子APP有助于跟踪每日热量摄入和能量消耗。鉴于体重减轻失败率较高，长期医疗随访是监测疾病进展以及必要时升级治疗的关键。改变生活方式3至6月以后，仍有血糖增高、血压增高、血脂增高、转氨酶增高的脂肪性肝病患者，必须在医生的指导下及时加用降压、降糖、调脂和保肝的药物治疗，明显肥胖且代谢指标仍无法控制者则可能需要做代谢手术减肥。爱肝联盟
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