来源：温柔医刀作者：Dr春哥
患者和家属如此信任我们，把病人的命交给了我们，我们怎能辜负他们的信任，怎能忍心让他们失望？
近日收到一位患者的留言，让我心生诸多感触。
患者是一名年轻女孩，4年前因为近端空肠脂肪肉瘤在外院做的手术，3年前发现肿瘤复发，伴腹e腔巨大肿块形成，到我院求治，施行了空肠肠段及空肠系膜多发肿块切除。术后1年余，复查发现腹腔其余地方又长肿块，我建议她及时手术切除。但是女孩因为惧怕手术一拖再拖，同时也是因为经济困难，尚未筹够做手术的钱。1年后当患者再次来找我的时候，腹腔的肿块不仅长得更大，而且遍地开花，填满了上腹部，患者也出现了明显的腹胀不适和胃肠道压迫症状。我仔细研究了影像片子，患者左、右侧腹部的肿块虽然较大，但未累及重要的血管，手术切除难度不大。难度大的是结肠中血管根部的肿块，紧密包裹着结肠中动、静脉，和肠系膜上动、静脉。查阅上次手术记录，患者肿瘤复发的主要部位是起始段空肠，切除了病变肠段后，吻合口距离Treitz韧带已是非常地近。这次复发，虽然影像学上近端空肠系膜没有发现明显肿块，但是考虑到临床上绝大多数肿瘤的复发往往都是术区或邻近术区的复发，所以，也不排除近端空肠系膜有问题的可能。我有点担心。如果更近端的起始段空肠真有病变需要切除，那切除了之后近端已几乎没有空肠，该如何进行消化道重建？患者是第三次手术，腹腔的粘连程度可想而知，如果在剥离肠系膜上血管周围的肿瘤时损伤血管怎么办？高位肠系膜上血管损伤，如无法修补，绝大部分小肠都要缺血坏死，难道要做小肠全切除？小肠是营养物质消化与吸收的主要器官，一旦全切除或残存小肠长度短于cm就会出现短肠综合征，患者将会出现营养物质的消化吸收障碍，并最终导致各种营养与代谢并发症的发生，甚至危及生命。该患者右上腹的肿块累及升结肠及系膜，预计要做右半结肠切除；左上腹的肿块可疑累及降结肠，不排除同时行左半结肠切除的可能。如果左、右半结肠都要切除，小肠又要做切除，相当于整个腹腔近乎全部的肠管都要掏空，那即使患者能下手术台，术后也几乎没有生存下来的可能。考虑到病情的复杂性和手术的巨大风险，我再三同病人和家属沟通。令我意外的是，病人和家属虽然来自农村，文化程度不高，但是对医生非常地信任，对手术风险非常地理解！他们说，两年前就是我们救了她，要不是我们，两年前人已经没了，这命是我们给的，他们相信我们！农村人说话朴实，话语不多，但每一个字都掷地有声，透露出满满地信任。有了病人和家属的理解与支持，剩下的就是我们的事情了，手术该怎么做，会遭遇什么问题，该如何去应对？一个个大大的问号反复在我的脑海里闪现。应该说，对这个病人的病情我是烂熟于心的，对可能发生的问题我也有充分的准备，对术中可能出现最坏的情况也有应对方案。但是，现在回想起当年那台手术，仍然是历历在目、心有余悸！比预想中要好的是，左上腹的肿块来源于胃结肠系膜，未累及肠管，无需做左半结肠切除；跟预想中一致的是，右侧腹的肿块累及了肠管与系膜，需要做右半结肠切除；比预想中更难的是，肠系膜上血管周围的肿块，因为炎症、粘连、肿瘤本身的浸润，紧紧包裹着血管，已经无间隙可循。每分离一步都需要十分的谨慎，每分离一步都有损伤血管的风险。当时，我心里不停地敲退堂鼓，还要不要做，要不要就此打住？脂肪肉瘤本来就容易复发，尤其像这种多灶性起源的脂肪肉瘤，复发更是早晚的事情；而且，复发速度会越来越快，复发间隔会越来越短。我做得再仔细，再干净，也不可能逆转患者的命运；与其让自己承受天大的风险，还不如趁未出现明显的副损伤时及时收手！但是，每当我想放弃的时候，我就想起女孩求助的眼神和信任的目光。患者和家属如此信任我们，把病人的命交给了我们，我们怎能辜负他们的信任，怎能忍心让他们失望？如果我们不做，让别人来做，损伤的风险可能会更大；如果这次不做，肿瘤长大时，难度只会有增无减，谁还敢做？每念及此，我硬着头皮，鼓起勇气，逼迫着自己坚持，一点一点地分离，一点一点地向前。当肠系膜上动、静脉干直至中结肠血管根部终于被我们剥离得干干净净一丝不挂时，那一刻的心情，真是比看一个赤身裸体的美女还让人爽！肠系膜上血管周围的肿瘤被彻底清除，也没有造成任何损伤，小肠全切的警报已经解除，我们终于松了一口气。当我们正在庆幸手术即将成功时，又发现了新的问题！正如我们之前担心的一样，在原来术区附近的起始段空肠系膜上有多发的结节性肿块，不仅包裹着系膜血管，而且与小肠壁呈浸润性粘连。虽然这些肿块的体积尚小，术前的影像片子没能发现，但是看脂肪的质地与正常的系膜脂肪明显不一样，呈肿瘤性改变。要不要切除？如果要切除，近端空肠已经所剩无多，切无可切，切除之后，肠道重建怎么办？如果不切除，这些明显是肿瘤病灶的结节势必成为日后复发的隐患，复发了又怎么办？更糟糕地是，我们又发现，因为近端空肠先后经历了两次切除，吻合口近端残余的起始段空肠只有一根纤细的空肠动脉供血（空肠动脉第一支），而且这根血管还与系膜肿瘤非常邻近，分离稍有不慎就可能损伤血管；一旦损伤，空肠起始段甚至十二指肠空肠曲都可能缺血坏死！如是那样，我们就要被迫做胰十二指肠切除，手术做到什么时候，都是个未知数。要不要切除？我再次在心里拷问自己！如果争取切除，无疑，肿瘤的根治效果就非常彻底，复发风险会降到最低，患者就有更多生存的机会；可是，万一损伤空肠动脉，我们就会非常被动，手术也会限入极大的困境，甚至下不了台！是把问题留给患者还是把挑战留给自己？我征求手术团队的意见。做！大家的态度非常地一致。我们不甘心！鏖战了数小时，已经清除了近乎所有的病灶，难道最后还要在患者体内埋一个地雷？我们不忍心！患者如此信任我们，把生命交给我们，我们岂能因为自己的胆怯，紧要关头退缩，辜负他们的信任？我们再次绷紧神经，打起十二分的精神，向最后的堡垒发起进攻。每一次分离都小心翼翼，每一处渗血都让我们心头咯噔一声。当最后肿瘤终于切除，也完成肠道重建时，我们才发现，汗水已经浸湿了衣裳！手术结束，我百感交集地说，这样的手术以后坚决不能再做，心脏病都要犯了！每次在回想这台手术细节的时候，我都要吓出一身冷汗。虽然这台手术没有出现任何的损伤和并发症，但是，风险实际上存在于每一个操作过程当中，稍有不慎，极有可能就是另外的结局。（外科医生，思考是成长的阶梯）我也曾在心底问自己，是什么让我们在面临关键抉择的时候选择了坚持？毫无疑问，除了我们作为医生的良知，就是患者和家属的信任！我不敢想象，如果患者和家属都是刁钻蛮横的人，都是动辄要医生保证手术绝对成功的人，都是治疗效果稍不达预期就要纠缠医生的人，我还会有这样的勇气去做这样的手术，还会在可退可不退的时候依然选择一往无前！有些人自以为很聪明，到医院看病，医院，像防贼一样防着医护人员。护士输液，他在旁边拍照；医生谈话，他拿着手机录音。自鸣得意，以为有了“证据”在手，就可以要挟迫使医生做事情，出了问题就可以拿出来维权。殊不知，感情是相互的，你像防贼一样防着医护人员，医护人员又岂是三岁小儿会对你毫无防备？临床医疗中，但凡涉及医疗决策的，都会有疗效最大化和安全最大化的权衡；风险越大的操作伴随的获益往往越明显，外科手术尤其是如此！是追求疗效，还是顾及安全，其实有很多的考量。术前讨论，每有争议的时候，大家都会问，病人与家属的态度怎么样？这个态度既包括对治疗的态度和也包括对医护人员的态度。态度好，医生自然没有思想包袱可以心无旁骛地追求效果最佳疗效最大化；态度不好，医生自然也不会那么单纯地勇往直前只顾及治疗不顾及风险！在可切可不切的时候或许就会选择不切，在可做可不做的时候或许就会选择不做。手术有风险，所有治疗都可能有并发症，谁都不想一番苦心好意治病在出现问题时却又被病人和家属纠缠甚至告上法庭！所以，在有风险的操作而病人和家属可能不理解的时候医生选择保守也是人之常情。只可惜，医学的绝大多数奇迹都是医生在积极追求极致治疗中创造的！医生保守可以救人，挽救可能挽救的人；但医生积极才能创造奇迹，挽救不可能挽救的人！其实，很多时候，当一个好病人不吃亏！你信任医生，给了医生追求极致治疗的勇气，也给了自己更多生存的希望！医疗不是交易，金钱和利益买不来健康！医疗是交换，信任和善意能换来医生的全力以赴！我凭良心救治，你凭本心做人！愿你我的善，你们我们的善，可以汇聚成一股神奇的力量，一起创造生命的奇迹！
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