腰椎间盘突出症 [复制链接]

腰椎间盘突出症(lumbarintervertebraldisehemition)是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂.单独或者连同髓核、软骨终板向外突出,刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腹腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病,是引起腰腿痛的最常见原因。

病因

1.椎间盘退变是根本原因腰椎间盘在脊柱的运动和负荷中承受巨大的应力。随着年龄的增长,椎间盘逐渐发生退变.纤维环和髓核的含水量逐渐下降.髓核失去弹性,纤维环逐渐出现裂隙。在退变的基础上.劳损积累和外力的作用下，椎间盘发生破裂,髓核、纤维环甚至终板向后突出,严重者压迫神经产生症状。

2.损伤积累损伤是椎间盘退变的主要原因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤,故本病与职业有一定关系。驾驶员长期处于坐位和颠簸状态,及从事重体力劳动者,因过度负荷,均易造成椎间盘早期退变。急性的外伤可以作为椎间盘突出的诱发因素。

3.妊娠妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态,而腰骶部又承受比平时更大的应力,增加了椎间盘突出的风险，

4.遗传因素有色人种本病的发病率较低。小于20岁的青少年病人中约32%有阳性家族史。

5.发育异常腰椎骶化、低椎腰化和关节突不对称等腰骶部先天发育异常,使下腰椎承受异常应力,均会增加椎间盘的损害。

病理及发病机制

椎间盘由髓核、纤维环和软骨终板构成，由于椎间盘承受躯干及上肢的重量,在日常生活及劳动中，易发生劳损。椎间盘仅有少量血液供应，营养主要靠软骨终板渗透,较为有限,从而极易发生退变。

椎间盘的生化成分为胶原、蛋白多糖弹性蛋白和水。在椎间盘退变时，I型胶原增加而II型胶原减少,髓核中出现I型胶原。同时椎间盘中蛋白多糖含量下降,弹性蛋白含量明显减少，弹性纤维密度降低,出现裂隙和不规则空洞等。髓核中的水分由出生时的90%下降到30岁的70%,至老年保持较稳定的状态。

关于椎间盘突出产生腰腿痛的机制，目前还存有争议，看法比较一致的理论有/p>

①机械性压迫:一般认为，神经根受到突入椎管的髓核的急性机械性压迫会产生腰腿痛症状,突出的大小直接影响疼痛的程度。但此理论不能解释临床上很多现象。

②炎症反应:突出的髓核作为生物化学和免疫学刺激物,引起周围组织及神经根的炎症反应，可能是引起病人临床症状的原因。

腰椎间盘突出症的分型方法较多,各有其根据及侧重面。根据其突出程度及影像学特征，结合治疗方法可做如下分型/p>

1.膨出型纤维环有部分破裂,但表层完整,此时髓核因压力向椎管内局限性隆起,但表面光滑。这一类型非手术治疗大多可缓解或治愈。

2.突出型纤维环完全破裂,髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整。此型常需手术治疗。

3.脱出型髓核穿破后纵韧带,形同菜花状，但其根部仍然在椎间隙内。需手术治疗。

4.游离型大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带,完全突人椎管,与原间盘脱离。需手术治疗。

5.Schmorl结节及经骨突出型前者指髓核经上下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内;后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型临床上无神经症状，无需手术治疗。

临床表现

腰椎间盘突出症常见于20~50岁的病人，男女发病比例约为4-6:1。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史,首次发病常在半弯腰持重或突然扭腰动作过程中发生。

1.症状

(1)腰痛:腰椎间盘突出症的病人,绝大部分有腰痛。腰痛可出现在腿痛之前,亦可在腿痛同时或之后出现。发生腰痛的原因是椎间盘突出刺激了外层纤维环及后纵韧带中的窦椎神经纤维。

(2)坐骨神经痛:由于95%左右的椎间盘突出发生在腰4-5及腰5、骶1间隙，故多伴有坐骨神经痛。坐骨神经痛多为逐渐发生,疼痛为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背。有的病人为了减轻疼痛,松弛坐骨神经,行走时取前倾位,卧床时取弯腰侧卧屈髖屈膝位。坐骨神经痛可因打喷嚏或咳嗽时腹压增加而疼痛加剧。在高位椎间盘突出时(腰2-3,腰3-4),可压迫相应的上腰段神经根而出现大腿前内侧或腹股沟区疼痛。

(3)马尾综合征:中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经,出现大小便障碍，鞍区感觉异常。急性发病时应作为急症手术的指征。

2.体征

(1)腰椎侧凸:是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形,具有辅助诊断价值。如髓核突出在神经根的肩部,上身向健侧弯曲，腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根;当突出髓核在神经根腋部时,上身向患侧弯曲,腰椎凸向健侧可缓解疼痛(图67-2)。

(2)腰部活动受限:几乎所有病人都有不同程度的腰部活动受限,其中以前屈受限最明显，是由于前屈位时进-步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。

(3)压痛及低棘肌痉挛:大部分病人在病变间隙的棘突间有压痛按压椎旁lem处有沿坐骨神经的放射痛。约1/3病人有腰部骶棘肌痉挛,使腰部固定于强迫体位。

(4)直腿抬高试验及加强试验:病人仰卧,伸膝,被动抬高患肢，正常人神经根有4mm的滑动度，下肢抬高到60°~70°始感胭窝不适，本症病人神经根受压或粘连使滑动度臧少或消失,拾高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿拾高试验阳性。在直腿抬高试验阳性时,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,再被动背屈踝关节以牵拉坐骨神经,如又出现放射痛。称为加强试验阳性(图67-3)。

(5)神经系统表现/p>

1)感觉异常:多数病人有感觉异常,腰。神经根受累者,小腿外侧和足背痛、触觉减退;骶神经根受压时.外踝附近及足外侧痛、触觉减退(表67-1)。

2)肌力下降:若神经受压严重或时间较长,病人可有肌力下降。腰5神经根受累时，足拇趾背伸肌力下降;骶1神经根受累时.足跖屈肌力减弱。

3)反射异常:根据受累神经不同，病人常出现相应的反射异常。踝反射减弱或消失表示骶,神经根受累;低3-5马尾神经受压.则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

3.影像学及其他检查

(1)X线平片:通常作为常规检查。一般摄腰椎正、侧位片,若怀疑脊椎不稳可以加照屈、伸动力位片和双斜位片。在腰椎间盘突出症的病人.腰椎平片的表现可以完全正常,但很多病人也会有一些阳性发现。在正位片上可见腰椎侧弯,在侧位片上可见生理前凸减少或消失,椎间隙狭窄。在平片上还可以看到纤维环钙化骨质增生、关节突肥大硬化等退变的表现。

(2)造影检查:脊髓造影、硬膜外造影、椎间盘造影等方法可间接显示有无椎间盘突出及程度。由于这些方法为有创操作。有的存在并发症,有的技术复杂，所以目前临床应用较少,只在一般的诊断方法不能明确时才慎重进行。

(3)CT:能更好地显示脊柱骨性结构的细节。腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等(图67-4)。CT还能观察椎间小关节和*韧带的情况。

(4)MRI:能清楚地显示出人体解剖结构的图像,对于腰椎间盘突出的诊断有极大帮助。MRI可以全面地观察各椎间盘退变情况.也可以了解髓核突出的程度和位置(图67-5),并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。在读片时需注意矢状位片和横断面片要对比观察,方能准确定位。

(5)其他:肌电图等电生理检查有助于腰椎间盘突出的诊断,并可以推断神经受损的节段。

诊断

典型的腰椎间盘突出症病人,根据病史、症状体征以及在x线平片上相应的节段有椎间盘退行性改变者即可做出初步诊断,结合x线、CT、MRI等方法，能准确做出病变间隙、突出方向.突出物大小、神经受压情况的诊断。

鉴别诊断

1.腰肌劳损中年人多发，与长期保持一种劳动姿势有关。无明显诱因的慢性疼痛为主要症状,腰痛为酸胀痛,休息后可缓解。在疼痛区有固定的压痛点，在压痛点进行叩击,疼痛反而减轻。直腿抬高试验阴性,下肢无神经受累表现。痛点局部封闭有良好的效果。

2.第三腰椎横突综合征主要表现为腰痛,少数可沿骶棘肌向下放射。检查见低棘肌痉挛,第三腰椎横突尖压痛,无神经受累体征。局部封闭有很好的近期疗效。

3.梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘或穿梨状肌下行,如梨状肌因外伤、先天异常或炎症而增生、肥大、粘连,均可以在收缩过程中刺激或压迫坐骨神经而出现症状。病人主要表现为臀部和下肢疼痛,症状的出现和加重常与活动有关，休息可明显缓解。查体可见臀肌菱缩,臀部深压痛及直腿拾高试验阳性,但神经定位体征多不明确。髋关节外展、外旋位抗阻力时，可诱发症状。

4.腰椎管狭窄症椎管狭窄症是指多种原因所致椎管、神经根管、椎间孔的狭窄,并使相应部位的脊髓、马尾神经或神经根受压的病变。临床上以下腰痛.马尾神经或腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跛行为主要特点。主诉症状多而阳性体征少。结合CT和MRI检查可明确诊断。

5.腰椎滑脱与椎弓根峡部不连表现下腰痛,滑脱较重时可发生神经根症状,且常诱发椎间盘退变、突出。腰低部侧位片可以了解滑脱的程度，斜位片可以了解有无峡部不连。MRI检查可明确脊髓和神经受压情况。

6.腰椎结核有结核病史或接触史。常有午后低热、乏力等全身中*症状，血沉快。X线平片上有明显的骨破坏,受累的椎体间隙变窄,病灶旁有寒性脓肿阴影。

7.脊柱肿瘤病人腰痛呈进行性加重,平卧不能减轻。恶性肿瘤有贫血和恶病质,血沉快,碱性或酸性磷酸酶升高。x线平片显示骨破坏,CT和MRI均可与椎间盘突出相鉴别。

8.椎管内肿瘤发病较慢但是呈进行性加重。首先出现足部的麻木并自下而上发展,感觉运动障碍,反射减弱,不只限于某一神经的支配区。括约肌功能障碍逐渐出现并加重。脑脊液检查及MRI检查可鉴别。

9.盆腔疾病早期盆腔的炎症、肿瘤等,当其本身症状尚未充分表现时,可刺激腰骶神经根而出现腰低部疼痛.或伴有下肢痛。超声、CT和MRI等检查可以协助诊断。

10.下肢血管病变单纯腿痛的病人须注意与血管病变相鉴别。检查时注意肢体的皮温、皮色、血管搏动等情况,必要时行多普勒或DSA检查明确诊断。

治疗

1.非手术治疗

(1)适应证/p>

①初次发病,病程较短的病人;

②休息以后症状可以自行缓解者;

③由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能施行手术者；

④不同意手术者。

(2)治疗方法/p>

①卧床休息，一般严格卧床3周.带腰围逐步下地活动;

②非甾体抗炎药物;

③牵引疗法,骨盆牵引最常用；

④理疗。

2.手术治疗

(1)适应证:

①腰腿痛症状严重.反复发作.经半年以上非手术治疗无效.且病情逐渐加重，影响工作和生活者；

②中央型突出有马尾神经综合征.括约肌功能障碍者.应按急诊进行手术;

③有明显的神经受累表现者。

(2)手术方法:

1)全椎板切除髓核摘除术:适合椎间盘突出合并有椎管狭窄、椎间盘向两侧突出、中央型巨大突出以及游离椎间盘突出，此术式减压充分。取腹背后正中入路.根据术前及术中定位，切除病变部位两侧椎板和*韧带.必要时切除关节突的一部分.充分减压神经根:在保护好神经根的情况下.探查切除突出之髓核和纤维环等。

2)半椎板切除髓核摘除术:适合于单纯椎间盘向一侧突出者。术中切除椎间盘突出侧的椎板和*韧带。髓核摘除时由于术野较小.须谨慎操作。

3)显微外科腰椎间盘摘除术:适合于单纯腰椎间盘突出。椎间盘突出合并椎管狭窄、椎间孔狭窄及后纵韧带骨化者都不适合此项手术。手术操作在手术显微镜和显微外科器械下进行。采用小切口,经椎板间隙摘除椎间盘，此手术损伤较小，但应选择好适应证。

4)经皮腰椎间盘切除术:适用于单纯腰椎间盘突出。术前准确定位，术中经皮穿刺置入工作通道，在显示器影像的监视下切除突出之椎间盘。此术式需要术者经过专门训练.熟悉镜下操作。同时要严格掌握适应证，不可滥用，如果不能安全进入椎管或神经根粘连紧密，应果断放弃镜下操作,改为开放手术.

5)人工椎间盘置换术:是近年来临床开展的术式。人工椎间盘设计基本上分为两类，一类是替代全部或部分纤维环和髓核.另一类仅置换髓核。其手术适应证尚存在争论。选择此手术须谨慎。