消化系统
消化道疾病首选及确诊检查:镜
?胃癌、胃溃疡、胃炎好发于:胃角(在胃小弯胃窦部上)
?幽门和胃窦在一处
十二指肠悬韧带(treitz)是上下消化道分界标志
回盲瓣:1、控制食物流入大肠(肠结核好发部位)2、防止大肠逆流
人体消化道水份ml每天，约小肠吸收，大肠吸收，随粪便排除。
小肠内容物较稀，破裂导致的腹膜炎早而轻;大肠内容物较稠，导致的腹膜炎晚而重。
胃壁分泌HCl和内因子。
???????????
????????????????第一节食管、胃、十二指肠疾病
一、胃食管反流病(GERD)
(一)发病机制
1)主要发病机制:
1、一过性下食管括约肌松弛(TLESR):胃食管反流病的最主要机制
???常由高脂饮食、Ca离子拮抗剂导致
???正常人LES静息压(LESP10):10~30mmHg
2、食管清酸能力下降。(食管裂孔疝)
3、食管粘膜屏障破坏
4、胃排空延。
??“松降空坏”直接记这四个字
2)返流物对食管黏膜的攻击作用
(二)临床表现
1食管症状
主要(典型)症状:剑突后(胸骨后)烧灼感+反酸和胸痛=(烧心+反酸)------考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。
2食管外症状
声音嘶哑、各种咽部不适、咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘，出现癔球症等。
(三)辅助检查
1、判断胃食管反流病金标准:内镜检查。胃镜+活检是检查的最准确方法(确诊);
2、i.24小时食管PH监测:判断有无酸返流的金标准
??ii.24小时食管PH监测:答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测
(四)诊断
临床表现和辅助检查
(五)并发症
上消化道出血、
食管狭窄、
Barrett食管是最重要的并发症(食管的鳞状上皮细胞被胃的柱状上皮细胞所取代是食管腺癌的癌前病变，需定期随访复查胃镜)
(六)治疗
1一般治疗:避免睡前2小时进食,减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。
2药物治疗
首选药物:质子泵抑制剂(PPI):拉唑类。抑酸作用最强，效果最好。比如奥美拉唑(又叫洛赛克)20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD
?????????二、食管癌
(一)病理
1、食管分4段:
距离门齿/cm
1颈段:自食管入口(环状软骨水平)至胸骨柄上沿的胸廓入口处(胸骨上切迹下缘);
2胸上段:自胸廓上口至气管分叉平面;
3胸中段:(好发食管癌)自气管分叉平面至胃食管交界处全长的上1/2;
4胸下段:自气管分叉平面至胃食管交界处全长的下1/2;
?歌诀:胸最长，腹最短，颈不长不短
2、中晚期的食管癌的分型:一厚(髓质型)一窄(缩窄型);一突出(蕈伞型)一凹陷(疡型)
(1)髓质型:最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。恶性程度最高
(2)缩窄型(硬化型):肿瘤导致官腔明显狭窄，最易发生梗阻
(3)蕈伞型:向腔内蘑菇样突出，愈后较好。
(4)溃疡型:肿瘤表面出现凹陷性溃疡，最易出现食管气管瘘，不易发生梗阻
食管组成:1、上1/3横纹肌;2、下1/3平滑肌3、中1/3为两者混合。
3、最常见的病理组织学类型:多为鳞癌，腺癌来自于胃食管反流病。
食管癌(一般的癌症)主要转移途径:淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主
(二)临床表现
(1)早期:进食哽噎感或者没有表现。
(2)中晚期:进行性吞咽困难。进行性吞咽困难是主要或者典型的表现。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。
1压迫一侧喉返神经，声音嘶哑;双侧喉返神经，失音窒息。
2压迫喉上神经内支，误咽呛咳;压迫喉上神经外支，音调变低。
3压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高;
4Horner综合征:压迫颈交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁
?少汗或无汗。(孔小球陷同垂无汗)
(三)实验室检查
(1)X线钡餐:早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻
(2)食管拉网脱落细胞检查:食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的
普查。
(3)食管镜(内镜)查:取活检，是金标准(确诊)。
(四)鉴别诊断:
(1)贲门失驰缓症:也有吞咽困难的表现X线钡餐:漏斗状或鸟嘴状改变
(2)食管静脉曲张:X线钡餐:虫蚀样、蚯蚓状、串珠样充盈缺损;
(3)胃底静脉曲张:菊花样充盈缺损;
(4)食管平滑肌瘤:最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状“压迹。禁忌进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。
?(五)治疗:
1首选手术，食管癌根除术
???胸中上段手术方式:胃食管颈部吻合术
???胸下段、腹段:主动脉弓上吻合术
??术后常见并发症:吻合口瘘或狭窄
2放疗
?年龄70岁、各种原因身体耐受性差首选:放疗
?放疗---白细胞小于3x.血小板小于80x.停止放疗。
3为了提高生活质量，姑息性手术胃造瘘
三、胃、十二指肠的解剖
(一)胃的解剖与生理
1、胃的解剖:胃分为贲门胃底部、胃体部、胃窦部三个区域。
2、胃的分泌:胃体上有壁细胞和主细胞胃窦部有G细胞
??壁细胞分泌。盐酸内因子?
??主细胞分泌?胃蛋白酶原??
??G细胞分泌??胃泌素
3、胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群:(画图)
?1胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群;
?2胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群;
?3胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群;
?4胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。
?歌诀:小(胃小弯)沈(上部)阳很肤浅(腹腔)，小侠(下部)女很友善(幽门上)。
????罗大(胃大弯)佑(右侧)是游侠(幽门下)，骑了一匹(脾胰)马来到大(胃大弯)上(上
部)海。
????(小沈阳很肤浅，小侠女很友善，罗大佑是游侠，骑了一匹马来到大上海)
4、区分幽门和十二指肠解剖标志:幽门前静脉
(二)十二指肠的解剖
十二指肠悬韧带(treitz)是空肠起始部的标志。长25cm。
四、急性胃炎(糜烂性胃炎、急性胃黏膜病变、出血性胃炎)
(一)病因与幽门螺杆菌无关
急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。目前已知有:
1非甾体抗炎药物(最主要原因):阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)，抑制胃内前列素合成，降低胃黏膜抗损伤能力
2应激:curling溃疡(烧伤引起)和cushing溃疡(中枢神经系统改变引起);
3乙醇等。
(二)临床表现
急性胃炎不会出现*疸!
?上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振是急性胃炎的常见症状，用解痉药物可缓解腹痛。不同原因引起的
?急性胃炎，其临床表现不同。
?由药物和应激引起的急性胃炎，主要表现为呕血或黑便。
(三)诊断
确诊:急诊胃镜检查，一般应在出血后24~48小时内进行。
腐蚀性胃炎急性期，禁忌胃镜检查。
(四)治疗:
首选:质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑
五、慢性胃炎
1、病因:HP感染
2、分类:
(1)萎缩性胃炎:胃镜下，红白相间，白为主。颗粒状。黏膜血管透现。
(2)浅表性胃炎:胃镜下，红白相间，红为主。花瓣状。
3、慢性萎缩性胃炎:分AB
(1)自身免疫性胃炎(A型胃炎):患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体，伴恶性贫血者还可查到内因子抗体。自身抗体攻击壁细胞，使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失;由壁细胞分泌的内因子丧失。引起维生素BRR吸收不良而导致恶性贫血。壁细胞抗体是诊断12有意义的生化指标。
抗体:壁细胞和内因子。
(2)多灶萎缩性胃炎(B型胃炎):最主要的病因:幽门螺杆菌(HP)。
致病力:鞭毛的作用。导致胃酸对其无效。
A型胃炎,抗体,自身免疫胃体底;B型胃炎胃窦萎缩性胃炎幽门螺杆菌
?????????A型胃炎。????????????B型胃炎
别称。???自身免疫性胃炎，慢性胃体炎。慢性多灶萎缩性胃炎，慢性胃窦炎
累及部位。??胃体、胃底。?????????胃窦
基本病理变化。胃体粘膜萎缩、腺体减少。?胃窦粘膜萎缩、腺体减少
病因。????多由自身免疫性反应引起。??幽门螺杆菌感染(90%)
贫血。?????常伴有、甚至恶性贫血。???无
血清VitB12??↓↓(恶性贫血时吸收障碍)。?正常
抗内因子抗体。IFA。+(占75%)。??????无
(导致贫血)
抗壁细胞抗体。PCA。+(占90%)。?????+(占30%)
(影响胃酸内因子)
胃酸???????↓↓大大减少。????????正常或偏低
血清胃泌素。??↑↑(恶性贫血时更高)。???正常或偏低
发病率??????少见???????????????很常见
4、慢性胃炎临床表现:上腹饱胀不适，进食加重。
5、慢性胃炎:炎症静息时浸润的炎性细胞主要是淋巴细胞、浆细胞，活动时见中性粒细胞增多。
歌诀:邻(淋巴细胞)家(浆细胞)的小妹真文静(静息时)邻家的小妹真文静
6、实验室检查(同消化性溃疡)
(1)确诊:胃镜活检
(2)检测HP:
A非侵入性:首选14C尿素呼吸试验，治疗后复查首选。
B侵入性:首选尿素酶快速试验
C血清Hp抗体测定，最没意义
7、治疗
(1)根除幽门螺杆菌:常用的方法是联合用药，
PPI或者是胶体铋+两种抗生素(三联疗法)PPI+克拉霉素+阿莫西林或者PPI+克拉霉素+甲硝唑是根除率最高的，效果最好。
一般的疗程是1-2周(7-14天)
治疗4周后，方可复查。
(2)慢性胃炎贫血:注射vb12
(3)慢性胃炎出现中度以上不典型增生(肠上皮化生)为癌前病变，可用塞来昔布逆转;若无药物或无效，可行胃镜下胃黏膜局部切除术。
癌前病变包括的疾病:
黏膜白斑、乳腺增生性纤维囊性变、结肠多发性腺瘤息肉、barrett食管、不典型增生
六、功能性消化不良
1、上腹疼痛灼烧饱胀6个月以上，检查一切正常，诊断靠排除
2、治疗烧心——奥美拉唑
??上腹饱胀——多潘立酮(促胃肠动力)
??精神症状——抗抑郁药(西汀)
七、消化性溃疡
(一)概念
消化性溃疡病(pepticulcerdisease)主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消化作用有关的慢性溃疡，
胃酸/胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素故名，溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层
(二)病因和发病机制
1、发病机制:幽门螺杆菌感染(最主要的发病机制)和服用NSAID(非甾体抗炎药)是消化性溃疡的主要病因。
幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制。NSAID也是急性胃炎的发病机制。
2、胃酸的存在或者分泌增多是溃疡发生的决定性因素。
(三)病理改变
1、部位:
胃溃疡(GU)好发于胃小弯，胃角;
十二指肠溃疡(DU)好发于球前壁多见。
2、瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中为良性溃疡，周围粘膜皱襞断裂或中断(为恶性)。
粘膜皱襞向其集中------良性溃疡;
粘膜皱襞中断或者断裂-----恶性溃疡;
(四)临床表现
1、上腹痛为主要症状(主要临床表现)。
只要是多年的上腹部疼痛可以诊断为消化性溃疡。抗酸剂有效。
小弯胃窦易溃疡(胃溃疡发病部位是胃小弯，胃窦，胃角处)
2、消化性溃疡特点(3性):
(1)慢性(几年或者几十年)、。
(2)周期性(秋冬，冬春之交)、
(3)节律性(最有意义)
歌诀:杜(DU)十(十二指肠溃疡)娘饿(饥饿痛)了，但很迷人。
DU:疼痛-进食-缓解(饥饿痛)也可以有夜间痛
GU:进食-疼痛-缓解(餐后痛)
(五)并发症
并发症:出血，穿孔，梗阻，癌变;
1、出血是消化性溃疡最常见的并发症;
消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因。
肠鸣音增强。
5~10ml，出现大便潜血阳性;
每日出血50~ml，出黑便;
ml，呕血;
ml，神志不清;
超过ml，引起循环障碍休克。
胃溃疡出血——出血来自胃左右动脉
十二指肠后壁出血——来自十二指肠上动脉
上消化道出血原因:
1、消化性溃疡(最常见)
2、肝硬化食管静脉曲张
3、急性胃炎
2、穿孔:消化系统唯一个确诊不靠镜，靠X线。
(1)部位:
胃穿孔，好发于胃角
十二指肠溃疡穿孔好发:球部前壁
十二指肠溃疡出血好发:球部后壁;
(2)体征:腹膜刺激征、肠鸣音减弱、肝浊音区缩小或消失(最特异)
脉搏加快，体温下降，说明病情恶化
(3)确诊:立位腹平片:膈下有游离气体
(4)治疗看时间:8h胃大切8h胃修补
3、幽门梗阻
1。上腹痛，呕吐隔夜宿食，不含胆汁;
2。首选盐水负荷试验注入ml生理盐水，30min后回吸超过ml，提示幽门梗阻
3。胃蠕动波，振水音阳性
4。呕吐→低钾低氯性碱中*
5。确诊:胃镜24h，钡剂有残留
6。炎症水肿性幽门梗阻经内科治疗缓解
??瘢痕型幽门梗阻外科手术绝对适应症胃大切
4、癌变少数GU可发生癌变，DU不会发生癌变。
(六)特殊类型的消化性溃疡
1、球后溃疡
DU:1。见于十二指肠慢性穿孔，也叫十二指肠穿透性溃疡。
2。是十二指肠降部后方的溃疡。一般发生在距幽门2~3cm以内，少数可在3cm以外，
称为球后溃疡(postbulbarulcer)，而非十二指肠球部后壁。
其症状如球部溃疡，但较严重而持续。3。腹痛向腰背部放射。
4。最大的特点:易出血(60%)，内科疗效差。
2、巨大溃疡:指直径大于2cm的溃疡。良性的小于2cm。
3、促胃液素瘤:亦称Zollinger—Ellison(卓艾)综合征，
是胰腺非β细胞瘤分泌大量促胃液素所致。
大量促胃液素可刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，导致溃疡，
溃疡最容易发生的部位:不典型部位:十二指肠横段、空肠近端。歌诀:横空下降
(七)检查:
1、同慢性胃炎
2、X线:龛影在轮廓内，黏膜皱襞中断——恶性溃疡
??????龛影在轮廓外，黏膜皱襞集中——良性溃疡
3、胃酸:胃溃疡的致病因素来自于胃蛋白酶，所以胃酸正常或稍低
?????十二指肠溃疡又名高胃酸溃疡，胃酸多高
（八）治疗
治疗旨在消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症。
药物治疗
(1)抑酸药物
1质子泵抑制剂(PPI):首选，质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗剂为强。
目前至少有四种PPl已用于临床，
分别为奥美拉唑(又名洛赛克，既能抑酸，又能提高抗生素疗效)、兰索拉唑、潘托拉唑和拉贝拉唑。
作用机制:抑制H+--K+--ATP酶
2H2受体拮抗剂(替丁类):常用的有三种，即西咪替丁，雷尼替丁和法莫替丁。
(2)保护胃粘膜治疗:胃粘膜保护剂主要有三种，
即硫糖铝、枸橼酸铋钾(铋剂唯一保护胃黏膜和抑制HP的药)和前列腺素类药物。
(3)中和胃酸(抗酸药):氢氧化铝(胃舒平)。
治疗消化性溃疡上腹痛最好的药物:PPI
缓解消化性溃疡上腹痛最快的药物:抗酸药
(.4)根除HP治疗(同慢性胃炎):无论是溃疡初发还是复发，不论活动还是静止，不论有无并发症，
都要抗HP治疗.目前推荐用:PPI或胶体铋+两种抗生素(如阿莫西林和甲硝唑)三联;
PPI+胶体铋+两种抗生素为四联疗法.
无论是否有并发症必须进行根除HP治疗。方法:(PPI+甲硝唑+阿莫西林)P+K+A。
(.九)手术治疗消化性溃疡的理论基础及胃、十二肠溃疡外科治疗适应证
1、手术适应症:内科无效、内科治愈短期复发、出现并发症
??大出血+急穿孔+幽门梗阻(绝对的手术适应症)+癌变+复发
2、在我国胃、十二指肠溃疡首选的外科治疗是:单纯性胃大部切除术
1)、胃大部切除术能够治愈溃疡的原因是:
??1切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌;
??2切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少;
??3切除了溃疡好发部位;
??4切除了溃疡本身。
?
毕I:胃十二指肠吻合术。胃溃疡首选。
毕II:胃空肠吻合术。十二指肠溃疡首选，也可用于胃溃疡+十二指肠溃疡患者。
2、迷走神经切断术:
能治疗十二指肠溃疡的原因是:切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，
同时也消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少了体液性胃酸分泌。不能治疗胃溃疡。
迷走神经切断术:易并发胃潴留。加用幽门成形术
高选择性迷走神经切断术:保留“鸦爪支”，不易引起胃潴留。
3、术后并发征
(1)毕II胃大部切除术后并发症
1。术后胃出血:主要为吻合口出血早期并发症
??术后24小时内→术中止血不确切.
??术后4~6天→吻合口黏膜坏死脱落.
??术后10~20天→吻合缝线处感染，腐蚀血管所致.
2。术后梗阻:早期并发症
??输入段梗阻:a.急性完全性;呕吐物量少;多不含胆汁;易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。
?????????
?????????b.慢性不完全性:呕吐量多，喷射样呕吐;为胆汁，多不含食物;呕吐后症状缓解消失;先
?内科治疗，无效再手术.
??
??输出段梗阻:上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术。
??
??吻合口梗阻:机械-手术，
?????????排空障碍-保守，一般不含胆汁。
?
?歌决:吻合梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁，不全梗阻全胆汁，输出梗阻混胆汁。
3。倾倒综合征(头晕心悸面色苍白):术后1-2年，属于晚期并发症。
a.早期(餐后30分钟内)根本原因:一过性血容量不足，
表现为头昏、眩晕，面色苍白，心悸，恶心呕吐，乏力出汗，腹泻等。
b.晚期(餐后2-4小时)是胰岛素分泌增多引起的反应性低血糖。
2年以上治疗未改善，应手术治疗。也叫低血糖综合症。
根本原因:反应性低血糖。
主要发生在毕II式术后。
4。碱性反流性胃炎:属于晚期并发症。
多发于术后数月至数年，毕II式手术后常见。胆汁胰液进入残胃所致。
碱性反流性胃炎表现:上腹持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻(三联征)。
歌诀:痛吐轻严禁抑酸治疗，加重了病情(酸少了，碱更多)。
治疗手术:空肠Y型吻合术(Roux-en-Y)
5。残胃癌:
指因良性病变施行胃大部切除术至少5年后发生在残胃的原发性癌
6。营养性并发症:
?胃酸分泌不足:缺铁性贫血
?内因子不足:巨幼细胞性贫血
七、胃癌
(一)胃癌的病因
1.地域环境及饮食生活因素
2.幽门螺杆菌感染引发胃癌的主要因素之一，
我国胃癌高发区成人感染率在60%以上。
慢性胃炎和消化性溃疡的致病菌也是HP。
3.癌前病变(胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、胃部分切除后的残胃)
4.遗传和基因
(二)病理分型:
胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。
1。早期胃癌:仅限于粘膜层和粘膜下层，无论粘膜大小和有无淋巴结转移无关。
跟侵入的深度有关和有无转移、病灶大小无关。
小于直径10mm叫小胃癌。
直径小于5mm叫微小胃癌。
一点癌:胃镜粘膜活检可以看的见癌，切除后的胃标准虽经全粘膜取材未见癌组织。属于微小胃癌。
2.中晚期胃癌(进展期):
中期胃癌:癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层。
晚期胃癌:病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器，或有转移。
皮革胃:胃癌累及全胃致胃腔缩，胃壁僵硬如革囊状。属于中晚期胃癌。
3.胃癌最常见的是腺癌
普通型:乳头状腺癌。低分化腺癌。印戒细胞(性腺)癌
特殊型:鳞癌。鳞腺癌。类癌。未分化癌
(三)转移途径
??1淋巴转移(最主要)→左锁骨上淋巴结
??2直接蔓延:蔓延至贲门、幽门、十二指肠
??3血性转移:主要转移至肝脏、肺
??4种植转移:女性种植转移至盆腔卵巢形成Krubenberg瘤。
(四)临床表现与诊断
1、胃癌好发于胃窦部小弯侧(50%)这个部位还好发胃溃疡和穿孔。其次为贲门。
2、提高治愈率的关键:早期发现，早期治疗。(而不是手术)
3、胃癌的临床诊断:
??早期胃癌:没有临床表现。
??中晚期胃癌:中老年+上腹不适+体重减轻是常见症状
4、诊断:胃癌的关键早发现早治疗
???胃癌的检查方法:1)纤维胃镜加组织活检(用于早期并确诊)金标准。
?????????????2)X线钡餐检查银标准。
?????????????3)胃液细胞学检查铜标准
???生化指标:CEA判断预后
(三)治疗手术切除
3/4~4/5(75%~80%)
1.胃癌根治术(D):是早期胃癌治疗的根本(首选)方法。RRRR
??a、一般范围为距离肿瘤边缘5cm
??b、如果肿瘤长在贲门、幽门、十二指肠，应切到距离3-4厘米。
2.姑息性手术:胃癌患者出现出血、穿孔、梗阻等。早期胃癌原则上不需要化疗。
因为早期侵润的部位比较浅。
?
???????????????????第二节肝脏疾病
肝脏解剖
一、肝硬化
肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶(肝硬化的特异性标志)和再生结节形成为特征的慢性肝病。
临床上有多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。
(一)病因和发病机制
1.病因
我国病*性肝炎是肝硬化形成的最常见的病因，主要为乙型或丙型病*性肝炎
西方国家，酒精中*所致的肝硬化更常见。歌诀:外国人爱喝酒，中国人乙肝多。
2.发病机制:主要是假小叶的形成机制。在假小叶形成的过程中肝细胞没有恶变，只是变性坏死。
总结为以下几点:
(1)肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷;
(2)残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节);
(3)汇管区和肝包膜有大量结缔组织增生、纤维化，致正常肝小叶结构破坏、假小叶形成
(4)肝内血循环紊乱，导致门脉高压症形成。
(二)病理(组织学)改变:正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。
病理分类:
(1)小结节性肝硬化:此型最为常见，结节大小相仿，不超过1cm;
(2)大结节性肝硬化:结节粗大不均，多由大片肝坏死引起;
(3)大小结节混合性肝硬化;
(4)再生结节不明显性肝硬化。
(三)临床表现
1.代偿期
症状较轻，缺乏特异性。
2.失代偿期
(1)肝功能减退
1)全身情况较差:有肝病面容、消瘦乏力、皮肤干枯、面色黝黑、夜盲(缺乏维生素A所致)。
2)消化道症状:可伴有*疸，有腹胀、恶心、呕吐，进食脂肪和蛋白质后易引起腹泻;
3)出血倾向和贫血:出血倾向的原因可能与毛细血管脆性增加、维生素K缺乏、凝血因子合成障碍、血小板质和量异常(脾功能亢进)等因素有关。常有鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠出血等倾向。
4)内分泌紊乱:因肝对雌激素及醛固酮灭活作用减弱导致，雄激素减少，男性有性欲减退、
睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育症，女性有月经失调、闭经、不孕等，
可出现蜘蛛痣(雌激素灭活减弱)和肝掌(在手掌大鱼际，小鱼际和指端腹测部位有红斑);
蜘蛛痣-主要发生于上腔静脉引流区域比如面部，肩部，上胸部。
歌诀:初(出血贫血)夜(夜盲)治(蜘蛛痣)*(*疸)小姐(雌激素)多。
(2)门脉高压症:
?三大临床表现:脾肿大，腹水(漏出液)，侧支循环的建立和开放(最特异)。
歌诀:大(脾肿大)S(腹水)成(侧支循环的形成)婚。“成”最特异。只有肝硬化有这个特点。
1)脾肿大:晚期常伴有脾功能亢进，全血减少;白细胞减少由于脾大。三系减少
2)侧支循环的建立和开放(最特异):最重要的三支是:食管与胃底静脉曲张(最核心的)、
腹壁静脉曲张以及痔静脉扩张;
食管和胃底静脉曲张是肝硬化特征性表现。肝炎、肝硬化等肝脏本身病变。
腹壁静脉曲张的特点是曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向上、脐下的血流向下，
脐周静脉明显曲张者，外观呈水母头状。由下腔静脉阻塞引起的腹壁曲张静脉血流方向，
无论是脐上还是脐下均向上，曲张静脉多分布在侧腹壁。
?可以简单点记:脐上向上，脐下向下(上上下下)门静脉高压或门静脉阻塞;都向下→上腔静脉
阻塞;都向上→下腔静脉阻塞。
3)腹水:是肝硬化失代偿期最突出的表现。形成的因素有:记住前4个就够了。
1.门静脉压力增高(最主要的原因);超过2.9kPa(mmH20)，腹腔内血管床静水压高
2.低蛋白血症:白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗，
3.肝淋巴液生成过多:超过胸导管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔;
4.继发性醛固酮增多致纳重吸收增加
5.抗利尿剂激素分泌增多致水的重吸收增加
6.有效循环血容不足。
??出现移动性浊音，腹水致少要ml
??振水音阳性提示幽门梗阻
(四)辅助检查
1.血常规脾亢时白细胞和血小板减少。肝合成功能减退导致白蛋白下降
2、肝功能试验:
肝细胞严重坏死时，AST(谷草转氨酶)活力常高于ALT(谷丙转氨酶)。
AST/ALT1受损轻微1受损严重
3、肝脏纤维组织增生的指标:血清III型前胶原肽、透明质酸、板层素浓度明显增高。
歌诀:穿了三(血清III型前胶原肽)层(板层素浓度)还透明(透明质酸)
4.腹水检查一般为漏出液。腹膜炎是渗出性
如果出现自发性腹膜炎了，腹水就是介于渗出与漏出液之间。
5.肝功能child分级指标
肝——肝性脑病?胆——胆红素?白——白蛋白?水——腹水?酶——凝血酶原
6.肝穿刺活组织检查:发现假小叶形成就可以确定诊断为肝硬化。
(五)并发症
1.上消化道出血:为最常见的并发症。肠鸣音亢进。多突然大量呕血或黑便，易导致失血性休克。
诱发肝性脑病，死亡率很高。出血病因包括食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化性溃疡。
2.肝性脑病:为本病最严重的并发症也是最常见的死亡原因。
3.感染:主要是掌握自发性腹膜炎，多为革兰氏阴性杆菌感染，以大肠杆菌最为常见，
它的表现是发热、腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有程度不等的腹膜炎体征。
一个肝硬化的病人出现了腹膜刺激征，那就是自发性腹膜炎。确诊用腹水培养，用三代头孢。
如果出现了呼吸系统的症状就是肝肺综合症
4.功能性肾衰竭(肝肾综合征):血肌酐升高。临床特征表现:“三低一高”
既少尿或无尿，低尿钠，稀释性低血钠和氮质血症。肾脏本身无重要的病理改变，故为功能性肾衰竭。
发病机制:肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足，
导致肾皮质血流量和肾小球滤箍率持续降低。
肝硬化的病人出现了少尿或无尿那就是它了。
5.原发性肝癌。短期内出现肝脏迅速增大，持续性肝区疼痛，腹水检查为血性。
??
(六)治疗
1、一般治疗:
?休息，饮食以高热量，高蛋白和维生素丰富的食物为宜。但是要注意，肝功能有明显损害，
?或出现肝性脑病先兆时，应该限制或禁食蛋白质(因为可诱发肝性脑病)。
?肝硬化病人选择:高蛋白。??肝性脑病的病人选择:禁蛋白。
2、腹水的治疗
(1)限制钠、水的摄入:
每日钠盐摄入量在~mg(氯化钠1.2-2.0克)，
进水量控制在ml/d左右;低钠血症者应限制在ml/d以内。
(2)增加钠水的排出。
?利尿剂:首选螺内酯(抗醛固酮作用)，无效时可加用呋塞米。
?理想的利尿效果:每天体重减轻0.3-0.5kg(无水肿者)或0.8-1.0kg(有下肢水肿者)
?利尿剂过大或者速度过快可诱发肝性脑病和肝肾综合征。
(3)抽腹水:首次ml以后~0ml(胸水和)
?
(4)难治性腹水:腹水超滤回输
3、门静脉高压正常1.76kpa18cm水柱(一七一八门高压)
?治疗根本目的:预防上消化道出血。
?1最好手术方式:贲门周围血管离断术。
????离断血管:冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。
????大苗歌诀:该(冠)当(短)何(后)罪(左)
?2门腔静脉分流术(非选择性门体分流术):最易引起肝性脑病。
?3脾肾静脉分流术:禁忌症:大量腹水和脾静脉口径较小。把脾静脉分流至左肾静脉。
??
??分流术利弊:预防和治疗复发性上消化道出血的效果是肯定的;容易导致肝性脑病。
4、并发症的治疗
(1)上消化道出血:a.首选:急诊胃镜止血;
??????????b.药物止血:首选生长抑素(奥曲肽);冠心病禁用血管加压素。
??????????c.三腔两囊管压迫止血。最紧急、最有效、反复出血适用
(2)自发性腹膜炎:三代头孢。
二肝性脑病最常见疾病:肝硬化。
(一)病因与发病机制
?氨中*学说:氨代谢紊乱引起的氨中*。
氨在肠道主要是非离子型氨(NH)存在的，游离的NH3有*性，且能透过血脑屏障;
NH+离子无*，两者可以相互转换，
如果肠道的PH6时，则游离的NH3进入血液透过血脑屏障引起肝性脑病
，所以保持肠道的酸性环境很重要。
影响氨中*的因素:
1)低钾性碱中*禁肥皂水灌肠
2)摄入过多含氮物质(所以绝对禁高蛋白饮食)或上消化道出血(这也是肝硬化病人担心消化道
出血的原因，担心肝性脑病发生);禁口服(肠道)但可静点白蛋白
3)利尿剂、低血容量与缺氧;
4)便秘腹泻;
5)感染;
6)其他:镇静药、安眠药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧所以禁忌使用。
手术和麻醉增加肝，脑，肾的功能负担。
氨中*中*为什么能引起肝性脑病呢?那是因为氨对大脑的*性作用是干扰脑的能量代谢!
(二)临床表现
0期(潜伏期):只能通过智力测试发现
1期(前驱期):轻度性格改变和行为失常(最早出现的症状)，可有扑翼样震颤
2期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，典型表现是扑翼样震颤存在，脑
电图有特征性异常。
3期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主，但可以唤醒，醒时尚可应答问话，但常有神志不清
?和幻觉。各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，扑翼样震颤可引出，脑电图有异常波
?形。
4期(昏迷期):神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。
(三)实验室和其他检查
1、典型表现:扑翼样震颤
2、血氨:正常人空腹静脉血氨40-70ug/dl;
3、脑电图检查:最主要的诊断，且有一定的预后意义。
典型改变为节律变慢，出现普遍性每秒4-7次(昏迷前期)的δ波或者三相波。昏迷期:小于4次/秒。
(四)诊断
扑翼样震颤，典型脑电图，每秒4-7次的δ波。血氨升高。
(五)治疗
1、禁食蛋白质。
2、灌肠禁用碱性肥皂水，而用生理盐水或弱酸性溶液(例如稀醋酸液)灌肠，
用乳果糖灌肠作为首先治疗特别有用。保持肠道呈酸性环境。
3.减少肠内*物吸收:可口服乳果糖。
减少氨的生成，可用甲硝唑和新霉素，但一定要口服。
4.降低血氨的药物:谷氨酸钠、谷氨酸钾，但是这两种药物对重症肝性脑病无效。5.纠正氨基酸不平衡用支链氨基酸。
6.肝性脑病合并ph升高，首选治疗药物是精氨酸。
三、脂肪性肝病。
1.引起脂肪肝的三大原因:肥胖，II型糖尿病，高脂血症。
2.首选检查方法B超。确诊穿刺活检。
3治疗。控制病因可逆转恢复。减肥运动是肥胖相关性脂肪肝最佳治疗措施。
四.肝脓肿
细菌性肝脓肿
(一)病因
胆源性疾病是引起细菌性肝脓肿的主要原因。
主要致病菌:大肠埃希菌。
全身细菌感染以金*色葡萄球菌感染为主。
(二)临床表现
寒颤和高热+肝区疼痛和肿大=肝脓肿
(三)诊断与鉴别诊断
B超(首选)(液性暗区)及CT检查有决定性诊断价值;穿刺抽出脓液可确诊。
??
??????细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别
??????????细菌性肝脓肿????????????????????阿米巴性肝脓肿
症状。?病情急骤严重，全身脓*血症状起病较缓慢???病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗
?????明显，有寒战，高热
脓液。多为*白色脓液，涂片培养可发现细菌。?????大多为棕褐色脓液，无臭味、镜检有时可找
?????????????????????????????????到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片或培养
?????????????????????????????????无细菌
诊断性治疗。抗阿米巴药物治疗无效。??????????抗阿米巴药物治疗有好转
脓肿。????较小，常为多发性。?????????????较大，多为单发，多见于肝右叶
?????????
阿米巴性肝脓肿特异性症状棕褐色脓液或者巧克力色。
(四)治疗
1、抗生素治疗:三代头孢或喹诺酮类。
2、经皮肝穿刺脓肿置管引流术:加抗生素。首选喹诺酮类。适合单个较大的脓肿。
当脓肿2cm拔管
3、肝脓肿有穿破可能或已经穿破，只能开腹手术
五、肝癌
(一)病因及病理。
原因是肝硬化。与肝癌有关的肝硬化有乙肝，丙肝，酒精肝。
不引起肝癌的肝硬化有血吸虫性肝硬化，淤血性肝硬化，胆汁性肝硬化。
2肝癌发病与*曲霉素有关
1、外科分类:
原发型肝癌按病理形态分型:巨块型，结节型(最常见)，弥漫型。
内科分类:结节型，块状型(最常见类型)，弥漫型。
2、按起源:来自肝细胞的肝细胞癌(我国最常见)，AFP高。
??来自胆管细胞的胆管细胞癌。AFP不高反而低
3、按大小:微小肝癌≤2cm
??小肝癌(2cm≤5cm);
??大肝癌(5cm≤10cm);
??巨大肝癌10cm;
?歌诀:“小2小5含5”，小2。指微小肝癌2cm
小5含5。指小肝癌≤5cm
4、肝癌的转移:
原发性肝癌最主要的转移部位是肝内播散，方式是属于血行转移，通过门静脉
5、肝癌最常见转移方式:血行转移。通过门静脉转移。
??肝癌最常见的转移部位:肝脏本身。
??肝癌最常见的肝外转移部位:肺。其次是骨，脑及肝脏临近器官如胃，胰腺等。
??淋巴转移转。移到肝门淋巴结
(二)临床表现肝癌病人突然上腹疼痛表示癌肿破裂。
原发性肝癌早期一般缺乏典型症状，就诊的时候一般都是晚期了。
1.肝区疼痛(50%)
肝癌的首发症状，多呈持续性胀痛或钝痛，如果出现剧痛，那就是肝表面的癌结节破裂。
2.肝肿大(95%)
进行性肝肿大，这是个很特异性的表现，一般如果出现进行性的肝肿大，我们就想到肝癌。
(食管癌-进行性的吞咽困难;胆管癌-进行性的*疸)
肿大的肝质地坚硬，凹凸不平，有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不程度的压痛。
但是如果癌肿位于膈面，则主要表现为膈面被抬高而肝下缘可不肿大。
3伴癌综合症.高脂高钙，红细胞增多，低血糖，类癌综合症
(三)辅助检查。
1、碱性磷酸酶增高。
2、AFP是首选，也是最有意义。B超用来高危人群的普查。穿刺活检用来确诊。
在排除活动性肝病，妊娠，生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP(甲胎蛋白)大于ug/L持续一个月，
或者AFP大于ug/L持续8周，则可诊断为原发性肝癌。(胆管细胞性肝癌AFP不增高)
只有AFP指标满足诊断，无其他任何临床症状，则为亚临床肝癌。
3、首选影像学检查:B超。
??筛查首选B超。(肝胆B超胰CT)
??对原因不明的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大应及时做详细检查。
??如果没有AFP就选B超加CT，没有b超就选CT
??对于难以诊断的微小肝癌，用肝血管造影。
4、确诊:肝穿刺活检。
(四)诊断与鉴别诊断
主要的鉴别诊断
主要说一下与活动性肝病的鉴别，因为活动性肝病的AFP也会增高。如要鉴别点如下:
(1)AFP和ALT动态曲线平行或同步增高则活动性肝病的可能性大;
(2)AFP增高，ALT正常或由高降低，那么原发性肝癌的可能性大
定性诊断:血清甲胎蛋白(AFP)鉴定:对原发性肝癌的诊断有肯定价值。确定原发性肝癌的方法为病理。
(五)治疗:早期手术切除是首先的最有效的方法。
1、首选手术治疗，(1)根治性肝切除(根治性肝脏部分切除术)，适应征包括:
1单发的微小肝癌
2单发的小肝癌
3单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界较清，被破坏的肝组织少于30%。
4多发性的肿瘤，肿瘤结节少于3个，局限在肝的一段或一叶内。(长在左、右叶中央不能手术)
歌诀:2小(微小肝癌和小肝癌)2大单(大肝癌或巨大肝癌;单发的)，多发小于3(结节少于3个)
(2)姑息性的肝切除:根治性的手术不能做的，就用姑息性的肝切除
2、可以采用经肝动脉做区域或栓塞化疗。(TACE)非手术的首选。次选无水酒精局部注射。
3、化疗:肝癌绝对不做全身化疗，用也用局部的，因为肝癌病人的耐受性很差，
??绝对禁忌症:有腹水、*疸、脾功能亢进
????????????????第三节胆道疾病
一、解剖
所有胆道疾病首选B超。
(一)胆囊与肝外胆管的解剖
1、胆道解剖主要掌握，肝外胆道:肝外左右胆管，肝总管、胆囊、胆囊管，胆总管。
2、肝管可能在存在变异，较常见的为副右肝管，单独从肝门右侧出肝，可开口于肝管，胆囊管或胆总管，术中容易误伤。
3、胆囊胆囊分底、体、颈三部分，颈部呈袋状扩大，称Hartmann袋，又称胆囊壶腹。胆囊结石常嵌于此袋内。
4、胆囊管大多数在肝总管右侧呈30°角与其汇合，但也有不少变异，有的与肝总管平行下降一段甚至到达胆总管中下段再汇入。
5、胆总管肝总管与胆囊管汇合成胆总管，
其长度约7~9cm，直径0.4~0.8cm(超过1.cm为胆总管扩张一定要行胆总管探查)，
由4部分组成:
(1)十二指肠上段从胆总管起始部到十二指肠球部上缘;
(2)十二指肠后段在十二指肠球部后方;
(3)胰腺段在胰头部实质内或背侧沟内;
(4)十二指肠壁内段位于十二指肠降部内后侧壁中，斜行，长1.5~2cm.
6、血液供应和神经支配:胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉的分支。
胆囊由胆囊动脉供应，是肝右动脉分支。
7、胆囊三角(Calot三角)，它是由胆囊管、肝总管及肝下缘所构成的三角区域，
胆囊动脉和可能存在的副右肝管穿行其间，术中易引起出血或误伤。他来自由肝右动脉。
(二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖
???胆总管在进入十二指肠前，局部扩张，形成壶腹，称Vater(范特)壶腹。开口于十二指肠大乳头。
十二指肠壁内段和壶腹部的外面由一环形平滑肌围绕，称Oddi(奥迪)括约肌
(包含胆管括约肌、胰管括约肌、壶腹括约肌)，它能自主舒缩对控制胆总管开口和防止十二指肠液的反流起重要作用。
所有胆道疾病我们首选的查全是B超!
注意:1.阻塞性*疸不出现尿胆红素阳性。
2.胆囊疾病有的没有症状，处理:观察，不用处理。
3.胆绞痛3年为慢性。
4.胆囊结石---梗阻---胆囊炎
二、胆囊结石
1、约20%~40%的胆囊缩石患者可终生无症状，称为静止性胆囊结石。
2、诱因:进油腻食物。饱餐
只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。
3、胆绞痛是其典型表现，疼痛位于右上腹部，阵发性，可向右肩部和背部放射，
查体右上腹压痛，部分病人可及肿大的胆囊
?题目中有“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。
?“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。
?“腰背部放射”考虑胰腺炎
?胆结石一般无*疸，如果出现*疸，则为米氏综合征(mirizzi)。
4.首选检查:B超。
5.胆囊结石的治疗
1、腹腔镜胆囊切除术:
有症状和(或)合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者
首选腹腔镜胆囊切除术。容易损伤胆总管。
2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术:
口诀:小孩在野外，*猴直呲牙，山腰腰里哭，有糖开心笑。
???2类人群:(1)儿童胆囊结石(2)野外工作人员。
???2种质地:(1)胆囊壁增厚(2)胆囊钙化或瓷性胆囊
???3个数值:(1)结石≥3cm(2)内有囊腔息肉1cm(3)发现结石大于10年以上
?????????歌诀:3个数值就是:“”
???3个合并:(1)合并需开腹的手术(2)合并糖尿病(3)合并心肺功能障碍
3、手术探查:(1)胆总管1cm
????????(2)怀疑胆总管梗阻、结石、蛔虫
三、急性胆囊炎
诱因，临床表现，检查治疗都同胆囊结石
(一)病因及诱因
1、主要病因为胆囊结石的梗阻与感染。常见致病菌:大肠杆菌。
2、最常见诱因:进食油腻食物饱餐。
3、右上腹疼痛+右肩部=胆绞痛。少部分出现*疸，发热，Murphy征阳性，特异。
4、最严重的并发症:胆囊坏疽穿孔。
5、治疗:腹腔镜胆囊切除术，如果术中发现多发小结石，要在术后，行胆总管探查引流术。
四、肝外胆管结石
(一)临床表现
一看到肝外胆管结石就要想到Charcot(夏科)三联症，即腹痛、寒战高热和*疸
(要注意顺序，先痛，再寒战高热，最后才*疸)
1.腹痛发生在剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加剧，
可向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。
2.寒战高热
胆管梗阻继发感染后，胆管内压升高，感染循胆管逆行扩散，细菌及*素经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环而引起全身性感染。
3.*疸
胆管梗阻后即可出现*疸，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度，
是否并发感染，有无胆囊等因素。
(二)实验室检查
首选检查:B超
确诊:经皮肝穿刺胆管造影(PTC)。有梗阻用PTC
???逆行胰胆管造影(ERCP)???没有梗阻用ERCP
???如果有梗阻，但B超能排除胆管无扩张，首选ERCP。
(二)治疗
?常用的手术方法是:胆总管切开取石加T管引流术。
?术后造影后拔除T管的时间最短为术后14天，造影后结石有残留保持T管6周以上。
?泥沙样结石首先R-Y吻合术(切除患部胆管)
五、急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)
(一)病因
?最常见的原因:胆管结石。
(二)临床表现
在夏科三联症(腹痛(持续闷胀痛)寒战高热*疸注意排序)的基础上增加了休克，中枢神经系统表现。
就是Reynolds(雷诺)五联征。AOSC主要看雷诺五联征。
如不具备典型五联症者，
体温持续在39度以上，
脉搏大于次/分，
白细胞大于20X/升，
血小板降低应考虑AOSC
首选B超。
(三)治疗
?原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。很重要!一定要先解除梗
阻!!
?常用方法是:胆总管切开减压、T管引流。
?术后造影后拔除T管的时间最短为术后14天。
六、胆管癌
(一)临床表现
?1胆管癌典型临床表现:进行性加重的*疸，无疼性。
?2肝门部胆管癌:进行性*疸，肝大，胆囊不大
(二)诊断:首选B超。ERCP
(三)治疗:手术治疗。
??胆道蛔虫:转顶样疼痛
?????????????????????第四节胰腺疾病
一、急性胰腺炎
急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰酶自身消化的化学性炎症。
分为急性水肿性型和出血坏死型两种。前者多见，占90%
(一)病因和发病机制诱因是暴饮暴食。高血脂高血钙。
1、在我国，引起急性胰腺炎的病因主要是:胆石症;称为胆原性胰腺炎。在外国，主要是酒精。
2、高血钙症、高血脂症可以引起胰腺炎
3、引起急性胰腺炎的药物:硫唑嘌呤，肾上腺糖皮质激素，噻嗪类利尿剂，四环素，磺胺等。
可促进胰液分泌和粘稠度增加，也可能损伤胰腺组织。
??歌诀:留(硫唑嘌呤)神(肾上腺糖皮质)秦(噻嗪类利尿剂)始(四环素)皇(磺胺)
4、发病机制:胰腺自身消化
(二)病理改变
1.水肿型:胰腺肿大，间质水肿、充血和炎性细胞浸润。用药就可以，不必手术。
2.出血坏死型:胰腺肿大变硬、腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死。
主要特点就是血管出血坏死。胰腺坏死的组织与钙结合，成为钙皂斑，
对于病程比较长(3-4周)的可并发脓肿，假性囊肿和瘘管形成。
两征一斑一好发
(Grey-Turner征，两侧腰部斜腹部皮肤青紫。Cullen征，脐周青紫。一斑:钙皂斑。好发指好发假性囊肿和胰腺脓肿。
胰腺脓肿发生与病后2-3周，假性囊肿发生于病后3-4周。)
?题中出现“钙皂斑”表明出血坏死性胰腺炎。
(三)临床表现
?腹痛左上腹痛、腰背部呈带状放射，取弯腰体位可减轻
?呕吐后腹痛不能缓解
?腹胀、肠梗阻
(四)辅助检查
胰腺炎首选血清淀粉酶。
但是影像学首选是CT。确诊增强CT。
银标准:血钙
坏死性的铜标准:血清正铁蛋白阳性
(1)血清淀粉酶超过U(Somogyi法)即可确诊为本病，
在起病后2~12小时开始升高，24小时高峰，48小时开始下降。持续3~5天正常。
记忆:雪梅(血清淀粉酶)半天(12小时)开始发烧，
1天高峰，2天(48小时)才开始退烧，3-5天(3~5天)不能上学。
淀粉酶高低不一定反映病情轻重，不成正比，有的重病淀粉酶还低于正常。
记忆:半天1天(病12~24小时)尿(尿淀粉酶)一次，尿一次顶1-2周(持续1~2周)
(2)血清脂肪酶测定:在病后24~72小时开始上升，持续7~10天，
?对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。
?起病后5天查血清脂肪酶。1天升高，持续10天
(3)尿淀粉酶升高较晚，发病24小时开始升高，48小时高峰，持续1~2周。
??一二天尿一次，一次顶一二周。
(4)血钙:最有特异的生化指标血钙减低约见于25%的急性胰腺炎，
如低于1.75mmol/L则为预后不良征兆。
血钙减低对于出血坏死型胰腺炎有很重要的诊断意义，出血坏死型胰腺炎诊断用血钙，不是血清淀粉酶。
出血胰腺炎预后不好:血钙降低、动脉血氧分压下降、血糖升高
(4)首选影像学检查CT，确诊:增强CT。
(五)并发症
最常见并发症:休克。
胰腺脓肿:出血坏死型胰腺炎起病2~3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成脓肿，
此时高热、肿痛、出现上腹肿块和中*症状。
假性囊肿:没有高热，病后3-4周，急性胰腺炎时，胰腺周围的渗液被纤维组织包裹而成。
(六)治疗
1、禁食胃肠减压、补液、防治休克
2、解痉止痛:禁用吗啡(引起Oddi括约肌痉挛收缩，胆道排空受阻，加重胰腺炎的病情)，
常用:阿托品、哌替定。
3、抑制胰酶活性。抑肽酶。乌司他汀
4、抑制胰酶分泌:生长抑素(奥曲肽)。
5、药物无效后手术
治疗的关键是:清除坏死的胰腺组织并加以引流。
二、胰头癌
(一)胰头癌(胰腺癌的60%)症状晚转移快预后差
1、最常见病理类型为:导管细胞癌
2、临床表现
(1)中上腹痛是常见的首发症状。
(2)*疸:是胰头癌最主要的临床表现，呈进行性加重。
?以上两点都和胆管癌相似。不好鉴别。主要看下面的。
?1消化道症状中，胰头癌因胰腺外分泌功能不全。可导致腹泻，而胆管癌一般没有。这是一个鉴
别点。
?2胰头癌可扪及囊性，无压痛，光滑并可推动的胀大胆囊，称为Courvoisier征(库瓦济埃征)，
这个是胰头癌的一个特异性的东西，要记住。
?胰头癌:进行性*疸+酱油色尿(陶土色大便)，可以有腹泻，胆囊肿大。尿胆红素阳性。
?胆管癌:进行性*疸，*疸不会持续几个月，没有腹泻，若*疸持续几个月可直接诊断为胰头癌。
2、辅助检查:
(1)CT(首选)胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，是否可切除有重要意义。
还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。
(2)特异性生化指标:CA-增高。
3、诊断出现症状多属于晚期
4、治疗
手术切除是胰头癌有效的治疗方法。
(二)壶腹周围癌
1、壶腹周围癌是指壶腹部、胆总管末段及十二指肠乳头附近的癌肿，
主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌。
2、常见临床症状为:波动性，间歇性的进行性*疸、消瘦和腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆。
3、ERCP对于壶腹周围癌和胰头癌的鉴别诊断对有价值。
4、壶腹乳头癌——出血最常见;壶腹癌——预后最好。
进行性*疸+胆囊增大(库瓦济埃征)=胰头癌
?????????????????????第五节肠道疾病
疾病????????好发部位
克罗恩病?????回肠末端(自身免疫性疾病)
溃疡性结肠炎???直肠、乙状结肠(自身免疫性疾病)
肠结核???????回盲部
结肠癌???????乙状结肠
一、克罗恩病记忆:八路*在咸阳打了胜仗，回程路上遇到了日本*子，非干不可，挖壕沟，匍匐前进，扔手榴弹和石头，虽然稍有阻挡，但最后无人流血，大获全胜，激动不已。
1、好发部位:回肠末端和邻近结肠。病变部位是肠壁全程。
2、病变常呈节段性分布。
3、临床表现:腹痛(右下腹)、腹泻(绝无黏液脓血便，为黏液糊状便)
4、并发症:1最常见并发症:肠梗阻。2特有:瘘管形成。
5、确诊:肠镜+活检
??结肠镜表现:1裂隙状纵行溃疡，匍行沟槽样溃疡，鹅卵石、铺路石改变;
??????????2非干酪性肉芽肿。
??X线检查:钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，称为线样征。少部分出现跳跃症
6、治疗的目的是控制病情活动，维持缓解及防止并发症。
1氨基水杨酸制剂(首选):柳氮磺毗啶或美沙拉嗪(特异性的药物)仅适用于病变局限在结肠者。
2糖皮质激素:发热、病情加重等活动期表现(首选)
3免疫抑制剂:硫唑瞟呤或巯嘌呤适用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性活动性病例，
加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。不能作为首选。严重不良反应主要是白细胞减少等
骨髓抑制表现。
4手术治疗出现梗阻、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。
?
二、溃疡性结肠炎
?左下腹疼，抗生素无效
1、溃疡性结肠炎的好发部位:直肠乙状结肠。可以扩展至降结肠，横结肠。
这与克罗恩病不同，克罗恩病的好发部位是回肠末段。
2、溃疡性结肠炎的主要发病因素是免疫遗传因素。
3、溃疡性结肠炎是呈连续性、非节段性分布的浅溃疡。
病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见，所以溃疡性结肠炎瘘管很少见。
4、临床表现
1、腹痛:左下腹痛。伴里急后重疼痛便意便后缓解
2、腹泻:
??分度???腹泻次数
??轻度。??1-3次。
??中度。??4-5次。
??严重。?大于6次。
3、主要是黏液脓血便，它是本病活动期的重要表现。便质多数呈粥状，如果鲜血附于粪便表面，
?说明病变在直肠;如果血混于粪便中，说明病变在直肠以上。
粘液脓血便只见于:菌痢(有不洁饮食史便白细胞大于10个)
???????????溃结(便白细胞小于10个)
???????????肠肿瘤(有占位有肿块)
5、分型初发型，慢性持续性，慢性复发性(最常见的)。急性暴发性
6、辅助检查
1确诊:结肠镜+活组织检查。
内镜下所见特征性病变有:
a.粘膜下有多发性的糜烂性浅溃疡(溃结重要特点)，附有脓血性分泌物，粘膜弥漫性充血，水肿。
b.黏膜粗造成细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血，可附有脓血性分泌物。
c.假息肉(炎性息肉)的形成。结肠镜下黏膜组织学见炎症性反应，可有糜烂，溃疡，隐窝脓肿，
?腺体排列异常，杯状细胞减少及上皮变化。
2。X线钡剂灌肠检查:
结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短，变细，可呈铅管状。
重型或暴发型病例一般不宜做钡剂灌肠检查，以免加重病情或诱发中*性巨结肠。
活动期三大标志:白细胞升高?
??????????血沉ESR升高??
??????????C反应蛋白升高
7、并发症
1最常见、重严重并发症中*性巨结肠。好发于横结肠。
诱发因素包括:低钾，钡剂灌肠，使用抗胆碱能药物或阿片酊。
临床表现为病情急剧恶化，腹痛明显，肠鸣音消失(肠不蠕动了)。
腹部平片可见结肠扩大，结肠袋消失。预后很差，可引起肠穿孔。
2溃结很少侵入肌层，所以很少穿孔，很少形成瘘管
直肠结肠癌变。溃疡性结肠炎有5%-10%可发生癌变，而克罗恩病是不会发生癌变的。
8、治疗:同克罗恩病。
9、预后:血清α2球蛋白升高，提示复发
????????????
????????????????溃疡性结肠炎与Crohn的鉴别
??项目。???溃疡性结肠炎???????克罗恩病
??症状?????粘液脓血便。?????有腹泻但脓血便较少见
病变分布?????病变连续????????节段性
直肠受累????绝大多数受累??????少见
腹疼特点????左下腹??????????右下腹
病程分布???粘膜，粘膜下层??????肠壁全程
瘘管、肛周病变、
腹部包块。?????罕见??????????????多见
内镜检查溃疡浅、黏膜弥漫性充血水肿、??纵行溃疡、鹅卵石样改变，
颗粒状，脆性增加病变间黏膜外观正常
活检特征固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿。??裂隙状溃疡、非干酪样肉芽、
隐窝结构明显异常、杯状细胞减少。????????肿、黏膜下层淋巴细胞聚集
三、肠易激综合征腹痛+焦虑+大便无脓血+症状不影响睡眠=肠易激综合征
1、肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，无任何器质性病变。
病程半年以上，近期腹部不适3个月以上。
2、腹痛:以下腹部多见，排便排气后缓解，腹痛不会在睡眠中发作。
3、腹泻:大便多呈稀水状稀糊状，可带有黏液，无充血，没有脓血，
腹泻不在睡眠中出现，所以，不干扰睡眠。
4、精神因素可以加重症状，排便后减轻。
5、治疗:积极寻找并去除促发因素并对症治疗。
首选药物匹维溴铵(胃肠解痉药)。
四、肠梗阻
(一)分类(很重要)
1、按病因分类:只要和解剖结构和异物堵塞有关是机械性，
?只要和肌肉神经有关的一定是动力性肠梗阻，跟血有关则为血运性肠梗阻。
病因:最常见的是堵塞，肠管受压—肠粘连，索带压迫。
??(.1)机械性肠梗阻，最常见，肠腔黏连(最常见)
??(2)动力性肠梗阻，主要是肠麻痹(低钾)常见于腹膜后血肿，腹膜炎。肠痉挛(铅中*)
??(3)血运性肠梗阻，肠系膜血管
2、按肠壁有无血运障碍分:最大的区别就是有没有血运障碍。
(1)单纯性肠梗阻:阵发性腹痛，呕吐消化液，无腹膜刺激征。肠鸣音增强。X线可以看到液平
(2)绞窄性肠梗阻:持续性剧痛，呕吐血性液体。腹部有不对称隆起，有严重腹膜刺激征。肠鸣
音减弱。X线可以看到孤立肿大肠袢，不随时间改变。
3、按梗阻部位分:
(1)高位梗阻:梗阻发生在空肠上段。易发生低氯低钾性碱中*。呕吐频繁腹胀不明显
X线鱼刺骨状无液平
(2)低位梗阻:梗阻发生在回肠末端和结肠。易发生代谢性酸中*。?呕吐不多少量呕吐粪便样
物腹部膨隆
X线阶梯状液平
4、按梗阻程度分:
(1)急性完全性肠梗阻:有明显临床表现，腹胀明显，呕吐频繁
(2)慢性不完全性肠梗阻:无明显临床表现各类肠梗阻是在不断变化的，可相互转变。
如单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。
5、特殊的肠梗阻:
1、肠套叠，2岁以内小儿多见，
肠套叠的三大典型临床表现(婴儿肠梗阻的临床三大表现)腹痛、血便、腹部腊肠样肿块。呈果酱样大便，
X线杯口状弹簧状改变。属于绞窄性肠梗阻。
治疗:48h内空气钡剂灌肠，大于48h或出现血运障碍、腹膜刺激征都应行手术
2、肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻。是肠系膜过长，出现的动力异常。
分为小肠扭转和乙状结肠扭转。
1小肠扭转——青壮年，饱餐后或剧烈运动后容易导致。
2乙状结肠扭转——老年男性，有便秘史，X线表现有一个鸟嘴样或马蹄状巨大的空气肠绊。
肠扭转必须及时手术
(二)病理机制和病理生理变化
全身病理生理变化这里主要知道。体液丢失(首发)主要表现为:
缺水、休克、低氯低钾性碱中*(十二指肠第一段梗阻)或代谢性酸中*等。注意不是代谢性碱中*。
(三)临床表现和诊断
1、提到肠梗阻的临床表现:痛、吐、胀、闭+腹部体征
?这四个字的意思就是腹痛、呕吐、腹胀(提示病情加重)、便闭这是各类肠梗阻的共同表现。
2、体征机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。
1机械性肠梗阻可见肠型、逆蠕动波、有压痛。若为绞窄性则有腹膜刺激征，
可触及肿块，肠鸣音不亢进。
2麻痹性肠梗阻，主要为腹膨隆，肠鸣音亢进减弱或消失。
3、实验室检查呕吐物和大便作隐血试验，阳性者考虑为肠管有血运障碍。
4、立位腹平片检查(首选):可以看到气液平面。空肠粘膜环状皱襞可显示“鱼骨刺”状。
(四)各种类型肠梗阻的特点
??????????????单纯性与较窄性的肠梗阻鉴别
鉴别特点。???单纯性肠梗阻。???????????绞窄性肠梗阻
全身情况。???阵发性腹痛。????????????持续剧烈腹痛
发病。??????渐起。????????????????急骤，易致休克
腹痛。??阵发性伴有肠鸣音亢进。?????????持续、剧烈、无肠鸣音
呕吐。??高位频繁、胃肠减压后可缓解。???出现早、频繁胃肠减压后不缓解。
呕吐物。?胃肠液。???????????????????可为血性液
触诊。??无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢。?????有腹膜刺激征，无肿物可及
肠鸣音??肠鸣音亢进、呈气过水音。????????肠鸣音减弱或消失
腹腔穿刺X线。?液平。????????????????可有血性液，有孤立、胀大的肠袢
机械性肠梗阻与麻痹性肠梗阻的鉴别
鉴别要点。?机械性肠梗阻。???????????麻痹性肠梗阻????????
病因。??有器质性病变史。????????有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史
腹痛????绞痛、剧烈。?????????????胀痛、轻
呕吐????明显。??????????????????不明显
腹胀???可不明显，或局限。???????显著，全腹???????????????????
肠鸣声??亢进。????????????????减弱、消失
X线。??部分肠胀气、液平。???????大、小肠均完全扩张
高位肠梗阻(空肠):呕吐发生早而频繁，腹胀不明显。
??环形皱壁——鱼骨刺状呕吐早频繁，腹胀不明显x线无液平。
低位肠梗阻(回肠、结肠):呕吐发生晚而次数少，呕吐粪味，腹胀明显，腹胀膨隆。
??X线见阶梯状液平
(五)治疗
(1)禁食、胃肠减压;
(2)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;
(3)手术治疗:有血运障碍或绞窄性肠梗阻。
五、结肠癌:
1、好发部位:乙状结肠发病率最高，盲肠其次，以下依次为升结肠、肝曲、降结肠、横结肠和脾曲。
结肠癌最常见的类型是腺癌。
2、结肠癌转移途径主要是经淋巴管(转移至结肠壁)，次为血行转移(肝-肺-骨)、腹膜种植。
3、分型:左亲右抱搂全身
(1)溃疡型:肿瘤表面有深的溃疡、周边不规则，易感染、出血，转移早。
溃疡型最常见的病理学类型
(2)隆起型:肿瘤主体向肠腔突出，转移晚，预后好，多发于右半结肠;
(3)浸润型:好发于左侧。肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管全周，易致肠腔狭窄、梗阻。
多发于乙状结肠与直肠交界处
4、临床表现
最早出现的临床表现是排便习惯和粪便性状的改变;
腹疼特点是持续性隐疼
右半结肠是以全身症状为主;包括腹部肿块，贫血，消瘦等稀大便，所以不会梗阻、
左侧结肠是以局部症状为主包括肠梗阻，便血，腹泻等。
5、结肠镜活检可确诊。
血清癌胚抗原(CEA)，45%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高(对诊断和判断预后有意义)。
6、结肠癌分期:Dukes分期(很少考了)
A期分0;1;2;都没有穿过浆膜层。
0期病灶局限于粘膜。
1期局限于粘膜下，
2期侵犯肌层。但都没有穿透浆膜层。
B期穿过浆膜层，穿过肠壁。
AB的最大特点是:没有穿过浆膜层为A期。B期穿过浆膜层了。
BC的最大特点是:是否有淋巴结转移，B没有转移但C期转移了。
C期又分为C1和C2。他们的转移的部位不同，
C1转移到肠壁附近淋巴结;
C2转移到系膜根部淋巴结。
D期:腹腔的广泛转移。
歌诀;结肠癌0，1，2;粘膜粘膜下肌层;
BC穿壁后淋转;C1肠壁C2系;腹腔广泛转移D;
TNM分期
?????????????T。??????N。???????M
T1:粘膜粘膜下。???????N0:无淋巴结转移。??M:无远处转移
T2:肌层。???????????N1:1-3个。??????M:远处转移
T3:浆膜层。?????????N2:≥4
T4:转移
7、治疗及预后:以手术切除为主的综合治疗。
1、根治性手术:
????1右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌;需要切除肝区
????2横结肠切除术，适用于横结肠癌;
????3左半结肠切除术，适用于结肠脾曲、降结肠;需要切除脾区
????4乙状结肠切除术，适用于乙状结肠癌;
????5切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。
2、姑息性手术:主要是作癌灶以上结肠造口术。适用于伴有完全性肠梗阻、病人情况差不允许作
根治性切除术。有的是暂时性的，待病情好转可再作根治术;也有的是永久性的，是一种姑息治疗。
3、手术前准备:结肠手术术前最重要的是胃肠道准备
4、结肠癌疗效:经根治术后，DukesA、B、C期病人，其5年生存率分别为80%、65%和30%，
预后较好。(歌诀:5年生存率:A8B65C30)
术后化疗的用药:AF4(奥沙利铂;氟尿嘧啶;四氢叶酸钙)
?
六、肠结核
?结核不管发生在什么部位，一般都有个共同点:低热盗汗。
?(一)病因和发病机制
?肠结核主要的感染途径是经口感染。好发部位:回盲部。
?这里再把以前学的总结一下:
?肠结核好发部位是:回盲部
?克罗恩病好发部位是:回肠末段
?溃疡性结肠炎好发部位是:直肠和乙状结肠;最常见并发症是中*性巨结肠;
?结肠癌的好发部位是:乙状结肠。
(二)病理
肠结核按病理类型分为:溃疡型肠结核和增生型肠结核
(1)溃疡型肠结核:最为常见。感染性菌量多，*力大，可有干酪样坏死，形成溃疡。就称为溃疡型，
它的特点是溃疡呈带状，其长径与肠长轴垂直。
突出的临床表现就是腹泻。并发症是腹泻。
(2)增生型肠结核特点:很少发生腹泻，容易出现便秘。病变多局限在回盲部，可有大量结核
?肉芽肿和纤维组织增生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块突人肠腔，上述病变均可使肠
?腔变窄，容易引起梗阻。
扩展知识:
?呈带状，其长径与肠长轴垂直:溃疡型肠结核
?口小体大的烧瓶状:阿米巴痢疾
?肠道不规则的地图样:细菌性痢疾。
?跳跃征一定是肠结核
?(三)临床表现
1.右下腹腹痛腹泻与便秘
溃疡性肠结核以腹泻为主，可以出现腹泻和便秘交替出现，但是以腹泻为主。不含粘液脓血。
增生型肠结核多以便秘为主要表现。
2.结核中*症状
(四)辅助检查
1、结肠镜检查(首选检查，确诊检查)干酪样的肉芽肿。
2、X线检查:呈现跳跃征象(典型的x线表现)。
(五)治疗
1、抗结核治疗(首先)是关键。因为肠结核早期病变是可逆的所以强调早期治疗。
2、手术适应证:急性肠穿孔;完全性肠梗阻;肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者;
诊断困难需剖腹探查者。
七、结、直肠息肉
1、常见乙状结肠和直肠息肉
2、结直肠息肉病:颗
3、病理类型
(1)小儿最常见也是小儿便血常见原因错构瘤性息肉
(2)炎性息肉癌变率低
(3)绒毛状腺瘤最容易癌变
4、家族性结直肠息肉(癌变率接近%)或息肉≥2cm，行手术治疗。(必考)
直肠症状轻?全结肠切除术+回直肠吻合术+直肠电灼术
直肠症状重?全结肠切除术+直肠切除术+回肠造口术
直肠高位带蒂息肉:内镜下电灼。
????????????????????第六节阑尾炎
一、急性阑尾炎
(一)阑尾的解剖与生理
1.阑尾解剖
(1)阑尾的体表投影在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点(McBurney点)麦氏点
作用是选择阑尾手术切口的标志点。
(2)阑尾有6个方位:
1回肠前位(最常见);
2盆位;
3盲肠后位(这种阑尾炎体征最轻，易误诊，腰大肌试验阳性，手术切除有困难);
4盲肠下位;
5盲肠外侧位，
6回肠后位
(3)阑尾动脉系回结肠动脉分支，无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。阑尾
?静脉与阑尾动脉伴行，最终汇入门静脉。
阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿及*疸。
(4)支配阑尾的神经是交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经，其传入的脊髓神经节段在第10、11胸节，
所以阑尾炎发病初期表现为脐周牵涉痛。
知识回顾:阑尾炎可引起脐周牵涉痛，胆道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛。
2、阑尾生理
(1)30岁以后的阑尾淋巴滤泡开始减少，失去作用，所以切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。
(2)阑尾粘膜的深部有嗜银细胞，是发生阑尾炎类癌的组织学基础。一般阑尾不好发肿瘤。
如果发生，那么它就是就是类癌。类癌好发于阑尾部。类癌的组织学基础是阑尾粘膜的深部有嗜银细胞
(二)阑尾炎的病因和病理类型
1、阑尾管腔阻塞:最常见(最主要)的原因，约65%的病人是由于淋巴滤泡的增生引起阻塞。
结石，粪食都可以阻塞。引起阑尾穿孔最常见的原因也是阑尾管腔阻塞。
2、细菌入侵:阑尾管腔阻塞然后细菌才入侵，多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。
3、病理分型可分为4型:
1急性单纯性阑尾炎
2急性化脓性阑尾炎
3坏疽性及穿孔性阑尾炎:穿孔常见部位是阑尾根部和近端。
4阑尾周围脓肿:阑尾炎穿孔以后，大网膜可移至右下腹，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿
块或阑尾周围脓肿。
(一)临床表现
(二)早期表现脐周疼(牵涉疼)
1、症状一想到阑尾炎的症状，肯定就是腹痛
(1)腹痛:为转移性的腹痛。但是刚开始没有转移，开始时腹痛出现在上腹或脐周(牵涉痛)，
6-8小时后才转移并固定在右下腹(炎症刺激壁层腹膜)。70%-80%有这种转移性腹痛，并不是所
有的都有。
?1特殊疼痛部位:
盲肠后位——右侧腰部，
盆腔位——耻骨上区，
高位——右上腹。
2疼痛的性质:
·急性单纯性阑尾炎——轻度隐痛
·急性化脓性阑尾炎——阵发性胀痛和剧痛
·急性坏疽性阑尾炎——持续性剧烈腹痛
·阑尾穿孔:穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，又加剧
(2)胃肠道症状:恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻。
(3)全身症状:早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中*症状。
腹膜炎时可出现畏寒、高热。如发生门静脉炎可出现*疸。
2、体征
(1)转移性右下腹压痛，是急性阑尾炎的最重要和常见的体征。
(2)腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，那就提示阑尾炎已发展到化脓、坏
疽或穿孔的阶段。
(3)右下腹饱满包块:如果在阑尾炎患者的右下腹摸到一包块，就提示为阑尾周围脓肿。
(4)可作为辅助检查的其他体征:
1结肠充气试验(Rovsing征):用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起
右下腹部痛感者为阳性;可以间接证实阑尾炎的存在。
2腰大肌试验(psosa征):后伸右腿，阳性提示阑尾位置较深偏后。常提示盲肠后位
3闭孔内肌试验(obturator征):曲髋、曲大腿(蹲着/排尿痛)。阳性提示阑尾位置较低。常盆位
4直肠指诊(阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直
肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感)。
(四)阑尾炎的并发症
1、阑尾周围脓肿最常见，先穿刺抽脓抗生素，必要时切开引流，保守三个月后择期手术
2、阑尾穿孔引起的腹膜炎，短暂腹痛减轻，体温升高
(.六)治疗
1、手术治疗:确诊后就要早期实行手术治疗
(1)急性单纯性阑尾炎:行阑尾切除术，切口一期缝合
(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎:行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口一期缝合。
(3)穿孔性阑尾炎:行阑尾切除术，如腹腔内已有脓液，要清除脓液和清洗腹腔。
如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情稳定，不要强制做阑尾切除手术。易用抗生素治疗或
联合中药治疗促进脓肿吸收。
??如阑尾显露方便应切除阑尾。
??如阑尾根部坏疽穿孔，可缝合或者关闭阑尾开口的盲肠壁。术后积极治疗，合理使用抗生素。
2、术后并发症
?(1)切口感染:最常见的术后并发症
?(2)盆腔脓肿:下坠感、里急后重已婚妇女后穹窿穿刺引流
(七)特殊类型阑尾炎
(特殊类型阑尾炎在症状不明显，不特意，容易延误，只要题目中出现“......明显”就是错的)
婴幼儿、老年人、妊娠期的阑尾炎症状一定不明显，后果一定很严重。
1、儿童阑尾炎最易穿孔，易形成腹膜炎
2、孕妇子宫增大，使阑尾与腹膜分离，导致临床症状不明显。手术切口要偏高
(八)慢性阑尾炎
X线钡剂灌肠，出现阑尾不充盈或充盈不全，72h后仍有钡剂残留择期手术
?????????????????????第七节直肠肛管疾病
一、解剖
(一)直肠的解剖
1、直肠全长约12~15cm。肛管1.5-2cm。
2、直肠下端粘膜有8~10条纵行皱襞称肛柱。
3、各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣
4、直肠后肛管交界处由肛柱和肛瓣形成一个齿状环称齿状线。如果肠系膜上动脉起始部发生血栓
栓塞，造成血运障碍的所有肠段为全部小肠，盲肠和升结肠。
???????????齿状线以上????????齿状线以下
痔疮????????内痔????????????外痔
淋巴回流。???髂内淋巴结。????????髂外淋巴结
神经。?????内脏自主神经。???????躯体阴部内神经
静脉回流。???直肠上静脉。????????直肠下静脉肛管静脉
动脉。?????直肠上下动脉。???????肛管动脉
本质????????黏膜?????????????皮肤
内内内，上进，上下动;外外，下岗，感动。
(二)肛管的解剖
1、肛管
起自齿状线，止于肛门缘，全长1.5~2cm。齿状线是一个分界线，是直肠与肛管的分界线，
齿状线以上的是往上往内走，以下的是往下往外走的。
(1)齿状线以上是粘膜，受自主神经(内脏神经)支配，无疼痛感，
以下是皮肤，受体神经(阴部内神经)支配，痛觉敏锐;
以上是内痔。以下是外痔。
以上是柱状上皮。以下是鳞状上皮。
以上是粘膜。以下是皮肤。
以上回流到门静脉。以下回流到腔静脉
(2)齿状线以上由直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应;
(3)齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，
以下是直肠下静脉丛经肛门静脉回流至腔静脉;
(4)齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，
齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
(齿状线以上的都往内脏走，齿状线以下的都往下面外面走)
肠系膜上动脉血运障碍造成全部的小肠，盲肠，升结肠都会发生血运障碍
2、直肠肛管肌
(1)包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。
肛管的括约肌功能主要依靠肛管直肠环。
(2)肛管直肠环:由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌
纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。
3、检查方法
直肠指检的意义
简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。
直肠指检可使约70%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
(1)左侧卧位:用于直肠指诊和结肠镜的检查。
(2)胸膝位是直肠和肛管检查最常用的体位。
(3)截石位直肠肛管手术常用体位
(4)蹲位适于检查内痔、脱肛等。
(5)弯腰前伏位肛门视诊常用体位
二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉
(一)肛裂
1、肛裂:肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡，经久不愈。
2，肛裂的三大临床表现:剧烈疼痛、便秘、出鲜红血，在粪便表面或者便纸上可减少量血迹。好
发年轻人，最容易发生的部位是后正中线。肛裂好发部位可发生于截石位的6点，12点。
好发于胸膝位的12点。6点。
3、检查发现有肛裂三联征:1肛裂2前哨痔3乳头肥大(前列腺肥大)即可确诊。
4、排便时和便后有肛门剧烈疼痛是肛裂最突出的表现。便时和便后之间有间歇期。
便时排便刺激肛门神经末梢出现刀割样剧痛数分钟，便后肛门括约肌痉挛收缩引发再次剧痛数小时。
5、首选:视诊禁做直肠指诊
6、治疗:
1温水坐浴;2口服缓泻剂或石蜡油;3多吃蔬菜水果纠正便秘;4局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管。
对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。
诊断一旦明确需手术切开引流。
(二)直肠肛管周围脓肿:
1、肛门周围皮下脓肿:最常见。肛门周围出现红肿热痛。
2、当肛门指诊出现波动感、深压痛，立即切开引流，如果引流不彻底会形成肛瘘。
(三)肛瘘
1、在肛门周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物、大便排出。
2、瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。
3、诊断:找到内口。肛门指诊可及条索样固定肿物。瘘管造影
4、必须确定瘘管与肛门括约肌的关系。
肛瘘最佳的治疗方法是高位挂线疗法。低位直接切除
(三)痔
1、齿状线以上的是内痔，以下的是外痔，内痔不痛，外痔痛。
内痔是无痛性，间歇性便后出血典型表现
内痔的好发部位截石位的3.7.11点。内痔的脱出坏死表面不光滑。而直肠息肉脱出可还纳。
血栓性外痔是最为常见的外痔。外痔有痛性便后出血。
血栓性外痔的表现为肛周暗紫色椭圆形肿物，表面皮肤水肿。
外痔的临场表现肛门不适，潮湿不洁，瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛。好发于3.9点位置。
疼痛+无便血，去掉肛裂。触痛明显(有痛)---外痔。
2、诊断首选直肠指检
三、直肠癌
(一)概述
1直肠癌发病率，在我国排第二位。胃癌直肠癌结肠癌
2主要病理类型:腺癌，主要指管状腺癌。
3最常见的转移方式:淋巴转移。
?上段直肠癌沿直肠上动脉向上转移
?下段直肠癌主要沿直肠上动脉向上转移;沿着闭孔髂内淋巴结向侧方转移。
?血行转移:门静脉到肝;髂静脉到肺
(.二)临床表现容易里急后重
1、早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变(指腹泻，便秘)。
在癌肿局限于直肠粘膜时便血作为唯一的早期症状占85%。
2、直肠刺激症状:肛门下坠、里急后重、排便不净。
3、要记住一个最主要的表现:
大便变形变细(由于肠壁狭窄)。一个老年男性大便变形变细那就是直肠癌
只要出现大便变形变细----直肠癌(一一对应的)
(三)诊断
大便隐血试验是发现早期直肠癌的有效措施，约75%的可被发现。
直肠癌我们首选直肠指诊，确诊用直肠镜活检。
CEA用来检测预后和复查，筛查用大便潜血
(四)手术方法及适应证。手术方法取决于肿瘤位置。(重点)
1、经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术):癌肿距肛门缘在10cm以内。原则上适用于腹膜反
折以下的直肠癌。
2、经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术):应用最多，又叫直肠低位前切除术。
适用于癌肿下缘距肛门缘7cm以上或距齿状线5cm以上者。急性肠梗阻禁用
3、经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术(Hartmann手术):若病人因年老、体弱等原因不
能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。可行经腹直肠癌切除，远端直肠
缝合封闭，近端结肠做人工肛门。
4全身状况差不能耐受的人首选Hatman手术
??????????????????第八节消化道大出血(ml)
一、上消化道大出血
1、上消化道:Treitz韧带以上包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胰胆道。
胃空肠吻合术后(毕II式)的空肠病变出血亦属此范围。
下消化道:Treitz韧带以下。
2、上消化道大量出血的病因很多，
常见者有消化性溃疡占50%，食管、胃底静脉曲张、急性胃粘膜损害/炎症、胃癌。
出血也是消化性溃疡最常见的并发症。剧烈呕吐引起呕血，食管贲门黏膜撕裂综合征。
3、临床表现
1上消化道出血最具特征性的表现:呕血与黑便。临床表现这取决于出血的量和速度.
??表现。???????出血的量
休克(或者昏迷)。???ml
神志不清。???????ml
呕血。?????????-ml
黑便。?????????50-ml
大便潜血阳性。????5-10ml
2肠鸣音亢进。
4、鉴别上下消化道出血?血尿素氮(正常值7)
上消化道出血??BUN8mmol/L
下消化道出血??BUN8mmol/L
5、确诊:镜
急性出血期紧钡餐检查
6、治疗
积极补液，补充血容量:CNP
输血:收缩压90+心率+血红蛋白hb70
药物治疗:
(1)消化性溃疡、急性胃炎出血:首先选择质子泵抑制剂(PPI)。
(2)食管胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施:
1首先用急诊内镜止血。
2药物生长抑素奥曲肽和血管加压素(高血压，冠心病患者禁用)。
3如果都没有，用最有效最紧急:三腔二囊管
??????????????????????第九节腹膜炎
一、急性腹膜炎
(一)腹膜的解剖与生理大腹膜腔与小腹膜腔有网膜孔相连接
1、腹膜由一层扁平的排列规则的间皮细胞构成表面浆膜，分为脏层腹膜和壁层腹膜。总面积几乎
与全身的皮肤面积相等，约1.7~2m2。
2、腹膜腔是人体最大的体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，
正常情况下有75~ml*色澄清液体起润滑作用。(注意没有气体，只有液体)。
3、腹膜是双向性的半透膜，水电解质、尿素等能透过腹膜;还有强大的吸收能力，可吸收积液、
?血液、空气和*素。
急性炎症时分泌大量含有淋巴细胞与巨噬细胞的渗出液，以稀释*素、减少刺激并吞噬细菌、
异物和坏死组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以阻止感染扩散，促进
受损组织修复;也可造成腹腔内广泛的粘连，甚至引发肠梗阻
4、壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确。
??脏层腹膜受交感神经和迷走神经支配，对牵拉、炎症、压迫刺激敏感，定位较差。
?记忆方法:手打在墙壁(壁细胞)上疼(对疼痛敏感)。
(二)原发性和继发性腹膜炎病因和常见致病菌
1、继发性腹膜炎
(1)最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔。
(2最常见的细菌是大肠杆菌
化脓性腹膜炎病情重、*性强是因为一般都是混合性感染。
2、原发性腹膜炎
病原菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌及大肠杆菌(肝硬化透壁感染)。
(三)临床表现
1、腹痛。持续剧烈全腹痛。
2、腹部体征:腹膜炎的典型体征，腹膜刺激征，包括腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张(重者为板样强直)。
腹胀是病情加重的一个重要标志。
腹膜刺激征为腹膜炎的主要标志。
如果有腹膜刺激征又增加了腹胀、脉搏加快，体温下降，也说明病情恶化了。
3诊断有穿孔，首选立位腹平片确诊:腹腔穿刺。
(四)治疗
1.非手术治疗
(1)无休克者宜取半卧位(腹膜炎病人)，可以使腹腔内液体流向盆腔，减少吸收，减轻中*症状;
休克的病人取平卧位，头，躯干和下肢各抬高20度。(休克两头翘)
(2)禁食、胃肠减压，减轻胃肠内压力;
(3)静脉输液防治水电解质紊乱、纠正酸碱失衡;
(4)联合应用足量抗生素(三代头孢，喹诺酮类)，重点针对大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌，因多数
为混合性感染，应选广谱抗生素;
(5)加强营养支持(TPN)等。
2、保守治疗6-8h，最长不超过12h无效就手术。
3、继发性性腹膜炎发展快、病情重、*性强必须及早手术治疗。如不清楚原发灶，选右旁正中切口。
二、腹腔脓肿
(一)膈下脓肿
1、诊断
曾有过腹膜炎(或者盆腔胀气)或腹部手术+发热+上腹痛=隔下脓肿
有腹膜炎病史或腹部手术史+现在出现发热腹痛+呼吸活动受限或减弱——膈下脓肿
首选:X线摄片示膈抬高、肋膈角模糊，胸腔积液、膈下占位阴影
2、治疗
经皮穿刺引流，负压吸，引以免脓液进入腹腔，加重感染。
所有腹膜炎及其并发症用药都用三代头孢。
(二)盆腔脓肿
1、诊断
腹膜炎或腹部手术或阑尾穿孔后，出现里急后重，下坠感，膀胱刺激征(尿急，尿频，尿痛)，
那就是盆腔脓肿。用直肠指检可触及肿物膨起，伴触痛，波动感。
2、治疗
已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开引流.
注意:盆腔脓肿的直肠指诊首选检查。没有他选择B超。
三、结核性腹膜炎低热盗汗+腹壁柔韧感=结核性腹膜炎
1、慢性弥漫性腹膜感染。
2、好发人群:中青年女性多见，男:女=1:2。
3、感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延。肠结核的感染途径是经口感染。次感染途径为血行播散
4、病理分型
分型:
1粘连型:最多见(最常见)。最容易发生肠梗阻。
2渗出型
3干酪型:最严重，最少见，容易发生并发症。
5、临床表现:
1最常见:结核*血症、低热、盗汗、腹痛、腹水。腹泻与腹胀相交替。
2腹壁柔韧感(揉面感)
6、最常见并发症:肠梗阻。
7、辅助检查
(1)确诊:腹腔镜+活检:干酪性肉芽肿
(2)腹水:腹水为草*色渗出液(渗出液)
(3)腹水腺苷脱氢酶(ADA)活性增高45，就是结核性腹膜炎。
5、治疗:抗结核。
????????????????????第十节腹外疝
一、腹外疝的概述
二、成人腹股沟管长4-5cm
(一)病因腹外疝形成的两个主要因素:
腹壁强度降低和腹内压力增高。
腹外疝疝囊最常见的内容物是小肠。
(二)腹股沟区解剖
1、腹股沟管结构
腹股沟管由深到浅斜行，长约4-5cm。男性有精索，女性有子宫圆韧带通过。
????????记忆规律:男人最宝贵的，女人最宝贵的。
有内外两口，前后上下四壁。
1内口即深环:是腹横筋膜的卵圆形裂隙，
位置:腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm(腹股沟斜疝患者还纳后，使肿物不再出现的压迫点
在腹股沟韧带中点上方约1.5cm-2cm)。
2外口即浅环:是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙，位于耻骨结节的外上方。
3前壁:为皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜、腹内斜肌(外侧1/3)。
4后壁:主要为腹膜和腹横筋膜，腹股沟镰(联合腱内侧1/3)。
?
5上壁:为腹内斜肌、腹横肌下缘。
6下壁:为腹股沟韧带和陷窝韧带。
记忆规律:
头皮屑、耳膜后，上腹那些横肉像富二代
前壁外斜腹内斜
后壁腹膜横筋膜
上内斜横下沟窝
(三)直疝三角(Hesselbach三角海氏三角):形成直疝。
由三边组成，
外侧边是腹壁下动脉，
内侧边是腹直肌外缘，
底边是腹股沟韧带。
???记忆规律:外壁下;内直肌;底股沟;
(四)股管结构
股管是股疝的通道，为一漏斗形间隙，长约1~1.5cm。也有两口和四壁，
上口即股环，下口为卵圆窝，大隐静脉在此进入股静脉，卵圆窝位大腿根部，形成股疝。容易发生嵌顿。
记忆规律:
???上为股环，下圆窝(有大隐静脉);
???腹沟韧带环前盖;
???耻骨梳韧环后埋;
???陷窝韧带绕环内;
???环外紧贴股静脉:
二、腹股沟疝分为斜疝和直疝二类。
(一)股沟疝的发病机制
1、斜疝发病机制，斜疝是腹股沟疝最常见的类型，占腹外疝的90%。
男性多见。
斜疝分为先天性和后天性两种因素
先天性原因腹膜鞘突未闭锁
2、后天性斜疝发病机制:
1腹股沟区解剖缺陷，腹壁薄弱;
2腹横筋膜和腹横肌发育不全，不能关闭腹股沟管深环;
右侧睾丸下降迟于左侧，鞘突闭锁也较晚，故右侧腹股沟斜疝多于左侧。右侧的发病高。
3、斜疝的病理类型
(1)易复性疝:疝内容物易回纳入腹腔。小肠
(2)难复性疝:疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔，
?内容物:大网膜。但不引起严重症状者。
?
如深环较宽大、后腹壁松驰，致盲肠、乙状结肠、膀胱下移，滑入疝囊并成为疝囊的一部分(疝
?囊为腹内容物)，这种疝称滑动性疝(属于难复性疝)。
滑动性疝的内容物是盲肠、乙状结肠。
易复性疝的内容物是小肠。
滑动性疝:。疝的内容物成为肠腔的一部分。左侧最常见的是乙状结肠和膀胱，右侧最常见的是
阑尾，盲肠，膀胱。最常见的是膀胱
(3)绞窄性疝:疝内容物被嵌顿过久，发生动脉性血液循环障碍，失去活力，甚至坏死，即为绞窄性疝。
1嵌顿性疝和绞窄性疝(有血运障碍)是同一病理过程的两个阶段，两者的不同在于是否存在血运障碍。
2嵌顿的内容物为部分肠壁，称为肠管壁疝(Richter疝);
记忆规律:RBC(红细胞)
3小肠憩室(Meckel憩室)被嵌顿则为李特疝(Littre疝)。记忆规律:LM(浪漫)
4儿童疝环组织柔软，嵌顿后很少发生绞窄。
(二)斜疝与直疝的诊断与鉴别诊断
???????????斜疝???????????????????直疝
发病年龄?????多见于儿童及青壮年??????????多见于老年
突发途径?????经腹股沟管突出，可进阴囊。?????由直疝三角突出，不出阴囊
疝块外形?????椭圆或梨形，上部呈蒂柄状。?????半球形，基底较宽
回纳上块后压住深环????疝块不再突出。????????疝块仍可突出
精索和疝囊的关系?????精索在疝囊的后方???????精索在疝囊的前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系。疝囊颈在腹壁下动脉外。?疝囊劲在腹壁下动脉内
关于斜疝的记忆:梨形斜疝青年见;直疝:半球直疝老人见;
下降阴囊较常见;?????????????基地较宽按不住;
手按内环块不见;?????????????不进阴囊突外面;
嵌顿多多疝囊前;?????????????嵌顿少少疝囊后;
囊颈总在腹下外;
手术先寻找精索。
1、腹股沟疝的治疗
(1)一岁以下婴儿不手术，保守治疗。
(2)1-3岁婴儿或者严重感染坏死的幼儿，只做单纯疝囊高位结扎
(3)嵌钝性疝，先行首发复位，无效手术。
(4)绞窄性疝，行单纯性疝囊高位结扎
(5)最常用:疝修补术
?疝修补术:在疝囊高位结扎基础上利用邻近健康组织修补腹壁缺损或薄弱处，是腹股沟疝最有
效的治疗方法。具体方法和其适用类型如下:
1Ferguson法(弗格森法):加强腹股沟管前壁。在精索的前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股
沟韧带上。多用于老人。记忆方法:F(front)---加强前臂
4Bassini法(巴西尼法):最常见的加强腹股沟管后壁，尤其适用于青壮年斜疝和老年人直疝。
??记忆方法:B(behind)---加强后壁。
5Halsted法(霍尔斯特德法):加强腹股沟管后壁。
6McVay法(麦克维法):主要用于股疝。后方的腹内斜肌缝到耻骨梳韧带。
???记忆规律:大屁股(股)妹妹(麦克维法)
7Shouldice法(肖尔代斯法):加强腹横筋膜。记忆规律:修理修理(肖尔代斯法)加强
6无张力疝修补术:是用人工材料在无张力的情况下进行缝合修补，加强腹股沟管后壁薄弱部位，
有糖尿病，有感染可能的患者不能用。
前F后B，摸S大屁股妹。
解释为加强前臂F法。后壁B法和H法。加强腹横筋膜S法。大的斜疝和股疝用M法
(四)嵌顿性和绞窄性疝的处理原则
疝囊内已有感染，或作肠切除肠吻合的患者，一般仅作疝囊高位结扎，而不作修补术，
以免因感染而致修补失败。血压≤/mmHg的高血压病人，术前不用降压药。
嵌顿性疝(无血运障碍)。?小于4小时治疗:手法复位
????????????????大于4小时，有感染治疗:手术
?如果嵌顿性疝大于4小时，但小于8小时，无全身感染、肠管坏死现象试行手法复位。
(五)股疝
1、多见中年妇女。
腹股沟韧带下方卵圆窝处出现半球形的突起，容易嵌顿，引起急性机械性肠梗阻表现
2、在斜疝，直疝和股疝中，股疝最易嵌顿，直疝最不易嵌顿。
3、治疗:股疝易嵌顿，所以确诊后及时手术，用高位结扎术+McVay法(麦克维法)修补。
?
?????????????????????第十一节腹部损伤
一.临床表现
血液对腹膜刺激是最轻的。胃液(最重的)，胆汁，胰液对腹膜的刺激最重
如果诊断不清楚了要留院观察。每15-30分钟观察一次脉率呼吸血压。
???????????????????每30分钟观察一次腹部体征。
???????????????????每30-60分钟血红蛋白和血细胞比容观
察期间不能随便搬动伤者，以免加重病情。
不能给与止疼剂，以免掩盖病情。
不给饮食。
腹膜炎病人病情加重的表现是腹胀明显，肠鸣音减弱或消失
诊断:金标准是腹部穿刺(腹膜有去纤维化作用)。阳性率高达90%，最有价值最有意义。
空腔脏器的银标准x线，实质脏器银标准是b超(首选检查)
分为三类
1、腹壁损伤:常见表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛
2、实质性脏器破裂(肝脾胰肾):典型的临床表现是内出血。
表现为面色苍白、脉率加快，严重时可出现失血性休克。
除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
左季肋部—脾损伤(一一对应的)
右侧腹部损伤，出现苍白休克---肝损伤(一一对应的)
3、空腔脏器破裂(胃肠道、胆道、膀胱):主要表现为强烈的腹膜刺激征，
同时伴有恶心、呕吐、便血、呕血等胃肠道症状，有时可有气腹征，稍后可出现全身感染的表现。
二、检查
1、腹部损伤的诊断用腹腔穿刺。
2、腹穿禁忌:
?因既住手术或炎症造成的广泛腹膜粘联者;
?有肝性脑病先兆的;
?严重腹胀;
?包虫病;
?巨大卵巢囊肿者;
?大量腹水伴有严重电解质紊乱者;
?大月份妊娠、及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
★一一对应:胃肠道破裂(穿孔)膈下新月形阴影;
???????花瓣状阴影为十二指肠或者结直肠穿孔;
???????胃大弯有锯齿状压迹为脾破裂;
???????右膈肌升高为肝破裂;
???????左侧损伤+内出血(一般有外伤史)=脾破裂;
???????出血+腹膜刺激征(一般有外伤史)=肝破裂;
???????单纯的腹膜刺激征(一般有外伤史)=肠破裂;
三、腹部闭合性损伤的处理原则:
实质脏器损伤边抗休克边手术。
腹部损伤病人要手术一定气管插管。
探查正中切口。探查先探查实质器官，再探查空腔器官。
腹部损伤先探查污染轻的-肝脾。
对于处理出血的循序先处理污染重的，再处理污染轻的。先处理结肠
1、对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急术前准备，力争早期手术。
2、禁用吗啡类药物止痛。已明确诊断者应尽早施行手术。
3、先探查实质脏器然后空腔脏器。
?非手术治疗半个小时观察一次体征。
四、常见腹部内脏损伤
(一)脾破裂最常见的闭合性腹腔脏器损伤。
在各种腹部损伤中占40%~50%。最易休克，抢救生命第一位，保留脾脏第二位。
因为切脾脏容易导致凶险感染:致病菌是肺炎球菌
1、临床所见的85%为真性破裂。
典型临床表现为内出血;好发部位:左季肋部。腹膜刺激征不明显。左肩放射痛。
2、左季肋部受到损伤+内出血=脾破裂
3、诊断外伤性脾破裂最重要的是;诊断性腹腔穿刺，有不凝固血液。因为腹膜的去纤维化的作用。
4、手术方式:成人脾切除
(二)肝破裂:占20%-30%，不罕见。右上腹损伤开放性损伤最常见
1、在各种腹部损伤中占20%~30%。
2、有中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种。
中央型破裂的最容易发生肝脓肿。可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显，
所以不光是内出血。典型的临床表现:内出血+腹膜刺激征，但是两者比较内出血更重要。
3、内出血+腹膜刺激征=肝破裂
4、血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血。
5、X线右横膈抬高，都应高度怀疑肝损伤
6、手术治疗:一旦决定，应尽快开腹，出血量大时，可阻断肝血流。
正常人常温下阻断肝血流的时限可达30分钟，肝有病理性改变时阻断入肝血流时限不超过15分钟。
实质脏器损伤检查首选(金标准)腹部穿刺:(银标准)B超;(铜标准)X线;
空腔脏器的损伤的检查(金标准)腹部穿刺;(银标准)X线;(铜标准)B超;
(三)胰腺损伤:腹部正中,方向盘或车把伤。在各种腹部损伤中占1%~2%。位置深，隐蔽所以
最容易漏诊(死亡)。胰腺探查一定要探查十二指肠。
1、胰腺损伤+肿块=胰腺假性囊肿。胰腺损伤的腹膜炎出现的晚且较轻。
2、内出血数量一般不大，所致腹膜炎在体征方面也无特异性，故术前诊断常需借测定诊断性腹腔
穿刺的淀粉酶含量来确定。尿淀粉酶也可升高
3、手术治疗原则:
1全面探查，弄清胰腺伤情;
2彻底清创;
3完全止血;
4制止胰液外漏及处理合并伤;
5术后放置引流并观察引流量，是确保预后最佳方法。
4、如果行腹腔探查术，最有可能发现合并有胆总管损伤。
检查金标准，腹腔穿刺;首选CT
(四)小肠破裂(4~6米):肠道损伤中发病率最高。
1、发生机会比结肠高，腹膜炎出现的又早又轻，一旦确诊应立即手术治疗。
2、手术方式:简单修补、小肠部分切除术。可以一期修补
(.五)结肠破裂:
1发病率较小肠为低，特点:腹膜炎出现得较晚，但较严重。
右侧结肠破裂腹膜炎症状轻于左侧结肠破裂。
2手术:右侧结肠破裂可一期修补;
???左侧结肠破裂应先结肠造口术或肠外置，3~4周病情好转后再二期处理。
(.六)直肠损伤
损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现得较晚，但较严重;如损伤在腹膜反折之下，则将引起较严重
的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎。
?直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。
手术:无论是上段或者下端破裂都用乙状结肠造口术，
上段损伤的2-3个月关口。下段损伤直到愈合后关口。同时充分引流直肠周围间隙。
(七)十二指肠破裂
1、球部、升部(腹膜内位器官)→十二指肠内位破裂;
典型临床表现:严重腹膜炎，症状出现早
2、降部、水平部(腹膜后位器官)→十二指肠后位破裂。
典型临床表现:腹膜刺激征不明显，腹膜炎症状轻，只有右上腹痛，腰背叩痛。
腹部X线平片发现腹膜后积气，最可能的损伤部位是十二指肠水平部。
腹部闭合性损伤留院观察、检查项目
1每15-30min测脉搏呼吸血压;
2每30min检查腹部体征，有无腹膜刺激征;
3每30-60min查血常规，RBC、WBC。
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