前言
随着大众生活水平的改善，“富贵病”越来越多，也越来越年轻化，医院就诊的“脂肪肝”患者就特别多。对于这类患者，医生一般会建议患者改变生活方式，有时还会开一些降脂药物。
药师在处方前置审核中，遇到以下处方：
阿托伐他汀钙片药品说明书适应症为①高胆固醇血症②冠心病，没有提到“脂肪肝”，而不良反应中包括“肝酶异常”，那么问题来了：凭借“脂肪肝”的诊断，开具“他汀”是否合理？
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什么是脂肪肝？
“填鸭式喂食”是活体内培育顶级鹅肝的喂养方式，跟鹅肝的由来相似，人的脂肪性肝病（FLD）也是由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多和肝细胞弥漫性脂肪变性，从而影响肝脏的正常功能。
根据有无长期过量饮酒的病因，FLD可分为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和酒精性脂肪性肝病。NAFLD疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌[1]，我们平时说的脂肪肝主要是指NAFL。
NAFL常与肥胖、糖尿病、脂代谢异常、高血压等相关，是代谢综合征的肝脏表现形式，早期往往无特殊症状，一般在体检时从肝脏影像学发现。
脂肪肝患者需要使用他汀吗？
答案是“看情况”。
对NAFLD患者而言，首要的治疗就是生活方式的改变，如健康饮食、体育运动。NAFL属于NAFLD疾病发展的初期阶段，一般无需药物治疗[1，2]；用来改善肝病的药物治疗常限于经肝活组织检查证实的NASH和肝纤维化患者，这些药物包括：胰岛素增敏剂、维生素E、保肝抗炎药等[2-4]，目前无证据显示他汀类药物可以改善NASH和纤维化[2]。
但他汀类能够用于NAFLD患者血脂紊乱的治疗[3]。
在大多数生物中，脂肪是能量储存的主要形式，正常量的脂肪是生命运转的必需品。但在高血脂状态下，由于游离脂肪增多，可干扰周围组织内胰岛素和受体结合，继而出现胰岛素抵抗（IR），IR能加快肝脏合成甘油三酯（TG）与极低密度脂蛋白（VLDL），VLDL的主要功能是运输肝脏中合成的内源性TG，一旦肝脏中合成TG速率超出其组成VLDL，肝脏中的TG就会堆积起来，从而形成脂肪肝[5]。所以脂肪肝患者常常合并脂代谢异常。
对于脂肪肝合并TG升高的患者，可以使用ω-3多不饱和脂肪酸和贝特类药物治疗，血清TG＞5.6mmol/L时推荐用贝特类药物降脂治疗[2]。
他汀类药物为临床常用的降脂药物，特别是在心脑血管疾病方面有着举足轻重的地位。改变生活方式3~6个月以上，血清低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）仍＞4.14mmol/L时，建议使用他汀类药物使LDL-C至少降低30%~50%，以减少CVD的发生[6]。
综上，对于开头的处方，药师审核意见：诊断不全。脂肪肝患者常合并脂质代谢异常，该患者如需开具阿托伐他汀钙片，建议根据血脂检查结果完善“高脂血症”诊断。
脂肪肝合并肝功异常患者
是否可以使用他汀？
虽然从理论上讲，他汀类药物在降脂的同时，可促进脂质在肝内的沉积和代谢，加重肝脏负担，进而损害肝功能，但他汀类药物导致严重的肝损伤、肝移植甚至死亡的病例非常罕见[7]，尚无证据显示NAFLD/NASH患者使用他汀类药物易发生严重的药物性肝损伤[6]。有研究纳入了NAFLD伴或不伴肝酶异常的患者，其中肝酶升高组使用他汀类药物降低心血管事件的效果明显优于肝酶正常组[7]，所以临床医生不应因为对肝*性的过度担忧而过分限制他汀类药物的使用；他汀类可以用于NASH肝硬化患者，但应避免用于Child-Pugh分级C级的患者[6]。
当NAFL患者在使用他汀过程中出现肝*性时可以参照图1处理（ULN一般指ALT）：
图1他汀类药物治疗期间肝酶异常的处理方法[8]
缩写：ULN：正常值上限ALT：谷丙转氨酶
参考文献：
[1]葛均波,徐永健,王辰.内科学[M].第9版.北京:人民卫生出版社,:-2.
[2]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会.非酒精性脂肪性肝病防治指南(更新版)[J].传染病信息,,31(05):-+.
[3]郭泽淇,王倩怡,祁兴顺,等.《年美国肝病学会非酒精性脂肪性肝病诊疗指导》摘译[J].临床肝胆病杂志,,33(12):-77.
[4]中华医学会内分泌学分会.非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识(第二版)[J].中华内分泌代谢杂志,,34(7):-.
[5]魏新景.脂肪肝与四高的相关性分析[J].临床研究,,29(02):32-34.
[6]医院学会肝病专业委员会,中国医师协会脂肪性肝病专家委员会,中华医学会肝病学分会脂肪肝与酒精性肝病学组,等.脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议(年修订版)[J].临床肝胆病杂志,,35(11):-30.
[7]陈思,赵金珍,胡晶,等.他汀类药物在治疗非酒精性脂肪肝病中的研究进展[J].中国动脉硬化杂志,,25(03):-.
[8]MarcelloA,GiovanniP.Treatingstatin-intolerantpatients[J].Diabetes,MetabolicSyndromeandObesity:TargetsandTherapy,,4:-66.
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本文首发：头号药师空间
本文作者：冉莎莎
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冉莎莎
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