病例咨询
女性，60岁，患有非酒精性脂肪性肝炎（NASH）性肝硬化合并腹水，下肢水肿，目前正在服用利尿剂。血清钠浓度为mmol/L，肌酐浓度为1.5mg/dL。问：肝硬化患者合并低钠血症，该如何治疗？
肝硬化低钠血症的定义
由于严重肝病所致机体体液平衡紊乱，临床上肝硬化（特别是失代偿期患者）常常出现低钠血症，提示预后不良。肝硬化低钠血症通常是指血钠浓度＜mmol/L，按这一标准，其发病率为21.6%。一些学者认为低纳的标准应放宽至＜mmol/L，根据此标准发病率则上升至49.4%。
临床意义
低钠血症是肝硬化严重程度的一个标志，在伴有Child‐PughC级肝硬化患者中更为常见。低钠血症患者对利尿剂的敏感性较低，因自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合征住院的几率较高。
低钠血症与死亡率增加之间存在相关性。血钠已被发现是肝硬化患者死亡风险的独立预测因子，因此有学者提出了含血钠纳的终末期肝病模型（MELD‐Na）。重度低钠血症（血钠＜mmol/L）是肝硬化合并难治性腹水患者死亡风险的预测指标，甚至优于MELD。
肝硬化低钠血症的发病机制
肝硬化伴低钠血症有两种临床类型：
（1）低血容量性低钠血症：大量的细胞外液丢失导致的低钠血症（大多数是由于过量使用利尿剂致使钠离子从肾脏丢失或从胃肠道丢失），以血钠浓度降低伴随血容量减少为特征，常无水肿和腹水，可伴有脱水征和肾前性肾衰竭。
（2）高血容量性低钠血症：特点是细胞外液和血容量增加，并伴有水肿和腹水；肝硬化患者有效循环血容量减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的激活和血管加压素（AVP）分泌过多，引起肾脏自由水排泄障碍，以及对水的重吸收增加，致使水钠潴留紊乱，从而导致稀释性（高血容量性）低钠血症和渗透压降低。大多数患者（90%）为高血容量性低钠血症。
临床表现
大多数血钠＞mmol/L的患者无症状。肝硬化低钠血症的临床表现，主要取决于其血钠水平下降的程度及速度。由于低钠血症的发生是渐进的，机体特别是中枢神经系统能够通过降低细胞内渗透压，初步适应细胞外液低钠血症的缓慢变化。
其症状主要有食欲不振、恶心、频繁呕吐、腹胀、乏力、消瘦、表情淡漠、视力下降、肌张力降低、腱反射减弱等。当血钠迅速下降到mmol/L以下时，会导致严重的并发症，如癫痫、昏迷、甚至死亡。
值得注意的是，低钠血症与氨浓度升高之间存在协同作用，所以低钠血症可能会引起低钠性脑病。
上述临床表现均缺乏特异性，且低钠血症几乎总是发生于有众多复杂临床表现的肝病终末期，因此低钠血症本身临床表现往往会被掩盖。
肝硬化低钠血症的治疗
肝硬化合并低钠血症患者的初始治疗应评估容量状态，并确定低钠血症的潜在原因。
低血容量性低钠血症的治疗重点是使用生理盐水等提高血容量，以及去除导致机体发生低钠血症的病因（通常是利尿剂）。
高血容量性低钠血症的治疗相对较困难，患者治疗重点在于促进肾脏排出自由水，其最终目标是减少循环中相对于血钠来说过多的水。
1.液量限制
被确诊为高容量的个体，液量限制可能会改善血钠浓度，但这一方案易致患者感到口渴，从而难以长期坚持。同时，液量限制（1.0-1.5L/d）在改善血钠或排出自由水方面并没有显著的效果。
2.白蛋白输注
欧洲肝脏研究学会（EASL）指南建议，对高容量性低钠血症可输注白蛋白，但支持其使用的数据非常有限。一项随机试验研究表明，24例血钠初始浓度＜mmol/L的患者，输注白蛋白后血钠浓度提高了9mmol/L。最近的一项研究对名肝硬化低钠血症（Nammol/L）住院患者进行了研究，这些患者接受了g（四分位差-）的静脉白蛋白治疗后，30天生存率得到了提高。
3.血管加压素（AVP）受体拮抗剂
普坦类（Vaptans）是一类血管加压素（AVP）V2受体阻滞剂，可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进水的排泄。
目前普坦类主要包括以下几种：莫扎伐普坦（mozavaptan）、利希普坦（lixivaptan）、考尼伐坦（conivaptan）、沙特普坦（satavaptan）及托伐普坦（tolvaptan）。
并非所有的普坦类类药物都相同，目前仅托伐普坦被美国食品与药物监督管理局（FDA）批准用于肝硬化低钠血症。对高容量性低钠血症患者的研究表明，托伐普坦可在4天内，使41%的患者血钠浓度恢复到mmol/L以上。然而，由于常染色体显性多囊肾病患者转氨酶水平显著升高，FDA发布了一个关于在肝病患者中使用托伐普坦的盒装警告。此外，沙特普坦与死亡率增加有关，已停止开发。
4.高渗盐水和肝移植
欧洲肝脏研究学会（EASL）指南建议，高渗盐水治疗高容量性低钠血症仅限于罕见且有危及生命的并发症时，也可考虑用于数天内可能进行肝移植的严重低钠血症患者。一旦低钠血症的症状缓解，需减慢纠正低血钠的速度（每日纠正≤8mmol/L）以避免渗透性脱髓鞘病变等不可逆转的神经系统后遗症。
在肝移植后数小时内，对于难以限制自由饮水的患者、有症状的癫痫患者、重度低钠血症或血钠浓度低于mmol/L的患者，可以考虑使用高渗盐水进行纠正。
肝移植是治疗伴有低钠血症的晚期肝病患者的唯一有效方法。
总结
本例患者表现为高血容量性低钠血症，伴有腹水和水肿。血钠浓度为mmol/L，接近重度低钠血症，与肾功能不全有关。该患者的治疗包括饮水限制，维持利尿剂，并考虑输注白蛋白。
此外，低钠血症和肾功能不全与预后不良有关。如果持续低钠血症，应考虑肝移植评估。
参考文献：
[1]BasharAttar.ApproachtoHyponatremiainCirrhosis.CLD.30April.