上海交通大医院消化内科金倩范建高
代谢相关脂肪性肝病，既往又称非酒精性脂肪性肝病，是包括我国在内的全球第一大慢性肝脏疾病，不但可以导致肝脏炎性肿大、转氨酶持续增高、肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭，而且还与代谢综合征、2型糖尿病、胆石症、骨关节病变、多囊卵巢综合征，以及动脉硬化性心脑肾血管疾病和肝外恶性肿瘤的高发密切相关。
高热量、高脂肪、富含果糖的饮食结构、久坐少动的生活方式以及肥胖和肌肉衰减综合症（肌少症）与代谢相关脂肪性肝病的发生和发展关系密切。代谢相关脂肪性肝病的治疗和管理的关键措施是通过节制饮食、加强锻炼和修正不良行为来恢复健康生活方式。鉴于至今仍然缺乏能够长期用于治疗代谢相关脂肪性肝病的有效药物，目前推荐改变生活方式作为治疗代谢相关脂肪性肝病的基石和一线措施。
一、生活方式干预治疗
代谢相关脂肪性肝病治疗的首要目标是通过改变生活方式减肥和增加骨骼肌质量，改善胰岛素抵抗和代谢紊乱，从而促进代谢相关脂肪性肝病的康复。有氧运动与阻抗锻炼相结合、饮食疗法与运动疗法相结合的减肥和治疗脂肪肝的效果比单独使用者更有效。即使高达40%的患者在体重减少3~5%时就可以改善肝脏脂肪变，但国内外指南仍然推荐10%的体重减轻作为代谢相关脂肪性肝病患者的减重目标。然而，减肥很难，防止体重反弹更难，除非通过强化生活方式教育让患者长期坚持实施个性化的饮食和运动方案。
国外有学者将63例超重/肥胖伴肝酶增高的代谢相关脂肪性肝病患者随机分为对照组、地中海饮食组和地中海生活方式组。对照组只接受书面的健康生活方式建议，干预组6月内参加7次1小时的有关减重和地中海饮食的小组课程，地中海生活方式组额外给予体育锻炼和改善睡眠方面的专业指导。结果发现两个干预组对对地中海饮食的依从性和减重的效果都优于对照组，地中海生活方式组较其他两组有更多的力量训练，较对照组有更多的午睡时间。在调整了体重下降的%和基线数值后，干预组都能显著降低反映肝纤维化程度的肝脏弹性值，但是仅地中海生活方式组较对照组有更高的血清丙氨酸转移酶（ALT）复常率和ALT下降50%的比例。另有研究报道例肥胖成人（47.6%合并代谢相关脂肪性肝病）在12或24周的生活方式干预后，30%的患者体重减少≥5%，43%的患者ALT恢复正常，伴甘油三酯下降和高密度脂蛋白增高以及空腹血糖调节受损改善。尽管在基线时代谢相关脂肪性肝病患者代谢紊乱更常见，但是代谢相关脂肪性肝病的存在并不影响其对减重和改善代谢紊乱的效果。多元回归分析显示改变生活方式干预治疗时间的长短是影响脂肪肝及相关疾病治疗效果的最为重要的因素。
肥胖相关代谢相关脂肪性肝病需通过在美国代谢相关脂肪性肝病及其严重类型脂肪性肝炎的患病率分别高达30%和5%。改变生活方式在减肥，非肥胖代谢相关脂肪性肝病甚至体质量正常的“瘦人”代谢相关脂肪性肝病同样可以通过节制饮食、增加运动等措施而获益。香港学者研究发现，非肥胖代谢相关脂肪性肝病患者对为期一年的改变生活方式治疗的效果比肥胖性代谢相关脂肪性肝病患者减重、改善肝酶和减少肝脏脂肪含量的效果更好。50%的非肥胖患者在3-5%的体重下降时脂肪肝缓解，而肥胖患者要达到一半的脂肪肝缓解率体重需下降7-10%。随访6年时非肥胖患者比肥胖患者更可能维持体重下降和血清转氨酶正常。提示对于代谢相关脂肪性肝病患者的改变生活方式干预治疗应及早实施并长期坚持。然而，长期参加由内科医生、营养师和心理咨询师组成多学科团队的结构式生活方式干预的线下计划，对于工作繁忙的年轻患者以医院就诊的病人可能难以实施。最近有研究发现，对不能参加结构式生活方式干预治疗者进行网络干预，使用互动游戏、学习测试、动机测试以及与医生之间邮件联系，6医院随访一次。治疗2年时，与常规生活方式干预治疗组相比，网络干预组同样可以有效减肥及改善血液生化指标和代谢相关脂肪性肝病。
二、定期随访，系统评估
代谢相关脂肪性肝病患者通常有一种或多种助长肥胖和肌少症的不良行为，不管是否存在超重和肥胖，往往都需要有一定程度的体重下降才能减轻患者的肝脏脂肪沉积。然而，33%的代谢相关脂肪性肝病患者对与体重改变相关的行为干预方式不感兴趣，只有20%的患者能够在18个月内减重5%以上。为此，需要加强代谢相关脂肪性肝病患者对生活方式治疗依从性的随访与治疗效果的评估。
代谢相关脂肪性肝病患者的疗效判断需综合评估人体学指标、血液生化指标以及B超等肝胆影像学变化，并监测药物不良反应，从而及时调整诊疗方案。建议患者每月随访1次，密切观察患者的生活方式、体重、腰围和动脉血压变化，每隔3-6月复查血液生化学指标和糖化血红蛋白，6～12个月进行包括肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和双肾在内的上腹部超声波检查，以便同时观察有无胆结石、肾结石、脾肿大等情况。有条件者可以通过肝脏瞬时弹性检测仪（FIBROSCAN或FIBROTOUCH）定量评估肝脂肪变（CAP或UAP值）和肝纤维化程度（E值或LSM值）的变化。人体成分分析仪可以评估少肌性肥胖或非肥胖脂肪肝、瘦人脂肪肝患者的体脂含量、骨骼肌含量等指标，从而有助于指导患者调整治疗方案。疗效评估时一定要注意血液转氨酶下降和肝脏脂肪程度减轻和消退有一定的滞后性。通常是在达到5%以上程度的体重下降目标后再坚持体重不反弹3至6个月才能充分展示血液生化指标和肝脏脂肪变和肝纤维化的改善或逆转。
短期内已经达到体重减轻目标的代谢相关脂肪性肝病患者，应该实施长期（≥1年）体重逐渐下降和维持计划。反之，如果改变生活方式3～6月未能有效减少体脂含量（减肥）并维持或增加骨骼肌含量（增肌），或者患者仍有血糖增高、血压增高、血脂增高、转氨酶增高时，建议在加强生活方式干预的同时，在医生的指导下调整饮食治疗和运动治疗方案，并加用减肥、降糖、降压、调脂和保肝药物治疗，明显肥胖且代谢指标仍无法有效控制者可考虑代谢手术减肥。
三、齐心协力共同努力
代谢相关脂肪性肝病是遗传易感、环境因素和宿主代谢紊乱相互作用导致复杂性疾病，饮食和生活方式改变是代谢相关脂肪性肝病患病率快速增加的主要原因。当前我国超重、腹型肥胖、糖尿病和代谢综合征患病率的增长迅速，代谢相关脂肪性肝病患病率已成为我国肝脏病学和代谢内分泌领域的新挑战，对国民健康和社会发展构成严重威胁。代谢相关脂肪性肝病的防治不但是临床医学问题，而且也是预防医学、社会医学和卫生行*主管部门共同面临的重大课题。当前应借助“健康中国”的有序推进和实施，对所有脂肪肝患者进行肥胖和饮酒危害健康方面的宣传教育，代谢功能障碍相关的代谢相关脂肪性肝病的防治必须加强患者的体重长期管理，只有切实管好体重和腰围才能有效防治脂肪肝及其相关代谢紊乱。为了帮助患者达到理想的减重目标，目前主要依靠包括营养师、心理咨询师、运动康复师以及消化内科与内分泌科医师等多学科团队。事实上，这种多学科管理模式或脂肪肝诊治中心无法解决数量巨大的代谢相关脂肪性肝病群体的就医和慢病管理需求。当前需要加强培训全科医师、体重管理师、健康管理师，让他们成为代谢相关脂肪性肝病防治的主力*。无论是单纯性脂肪肝还是脂肪性肝炎肝纤维化患者都需要通过健康宣教改变不良生活方式，针对节制饮食、增加运动和修正不良行为的生活方式干预计划是代谢相关脂肪性肝病的一线治疗方案和基石。
至今尚无公认的饮食处方或运动处方常规推荐用于所有代谢相关脂肪性肝病患者，任何干预方式只要患者喜欢且能长期坚持就可以取得理想的治疗效果，为此需要个体化的饮食和运动干预方案。然而，改变生活方式治疗的顺从性和持续性是临床尚未解决的重要问题，可能需要多学科医疗团队与*府、社会、家庭等共同努力才能达到目标。我国代谢相关脂肪性肝病的有效防治任重而道远，在各级*府支持和医药企业的参与下，医院多学科联合诊疗与一级医疗机构紧密合作，力争创建中国特色的代谢相关脂肪性肝病防治和管理模式。
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